Използването на статини на практика между показания и предпазни мерки; Списание Гален
Статините играят важна роля при лечението на сърдечно-съдови заболявания, както при първичната, така и при вторичната профилактика и обикновено се понасят добре клинично. Прилагането им може да бъде свързано с определени странични ефекти, често преходни. Рискът от увреждане на черния дроб при лечение със статини е нисък, подобно на пациентите, лекувани с плацебо. Пациенти със серумни аминотрансферази, по-малки от 3 пъти от нормалния максимум, могат да продължат лечението със статини, често тези преходни увеличения на аминотрансферазите отзвучават спонтанно. Съвместното съществуване на повишени аминотрансферази поради неалкохолен стеатохепатит и персистиращи вирусни инфекции с вируси В или С не са противопоказания за лечение със статини. Едновременното приложение на някои лекарства може да увеличи риска от странични ефекти на статините.
Ключови думи: статини, миалгии, увреждане на черния дроб.
Статините имат важна роля в лечението на сърдечно-съдови заболявания, както в първичната, така и във вторичната профилактика, като се понасят добре на практика. Прилагането на статини може да бъде свързано с някои странични ефекти, през повечето време преходни. Рискът от чернодробно увреждане след приложение на статини е нисък, подобен на този при пациентите, приемащи плацебо. Пациентите с ниво на аминотрансферази под 3 пъти горната нормална граница могат да продължат лечението със статини, като тези преходни повишения се решават спонтанно. Съпътстващите повишения на аминотрансферазите поради неалкохолен стеатохепатит и персистиращи вирусни инфекции с вируси В и С не представляват противопоказания за лечение със статини. Едновременното приложение на някои лекарства може да увеличи риска от странични ефекти на статините.
Ключови думи: статини, миалгии, увреждане на черния дроб.
Статините играят важна роля при лечението на сърдечно-съдови заболявания, както при първичната, така и при вторичната профилактика и обикновено се понасят добре клинично. Прилагането им може да бъде свързано с определени странични ефекти, често преходни. Рискът от увреждане на черния дроб от лечение със статини се оценява на около 1%, подобно на пациентите, лекувани с плацебо. Пациентите със серумни аминотрансферази, по-малки от 3 пъти от нормалния максимум, могат да продължат лечението със статини, често тези преходни увеличения на аминотрансферазите отзвучават спонтанно. Съвместното съществуване на повишени аминотрансферази поради неалкохолен стеатохепатит и персистиращи вирусни инфекции с вируси В или С не са противопоказания за лечение със статини (1,2,3).
Повишените аминотрансферази не отразяват серумно чернодробно увреждане.Най-добрият показател за чернодробно увреждане са нивата на серумен билирубин (1). Поредица от метаанализи на рандомизирани контролирани проучвания показват, че ниските или умерените дози статини не са свързани с клинично значимо повишаване на серумните аминотрансферази (2,4). Максималните дози ловастатин, правастатин, симвастатин, аторвастатин или розувастатин са свързани със скромно, но забележимо увеличение на трансаминазите (4,5,6,7), които отзвучават след прекратяване на лечението.
Наличието на неалкохолен стеатохепатит не трябва да кара лекарите да не прилагат статини на пациенти с дислипидемия. Някои изследвания дори предполагат, че статините могат да имат благоприятен ефект върху основното чернодробно заболяване (8). Две ретроспективни проучвания, включващи приблизително 7500 пациенти с леко повишени серумни трансаминази, установяват по-малко сериозно увеличение на трансаминазите при пациенти, използващи статини, отколкото при пациенти, които не са ги използвали за период от 12 месеца (3,9). В друго проучване с 2264 пациенти, тези, които са приемали статини, не са показали промени в трансаминазите или прогресията на стеатохепатита в сравнение с тези, които не са приемали статини (10).
Данните, основани на доказателства, показват, че статините са безопасни при пациенти с хроничен хепатит В или С, въпреки че тези данни не са толкова силно подкрепени, колкото при пациенти с неалкохолен мастен черен дроб. Ретроспективно кохортно проучване с 13 492 пациенти, приемащи ловастатин, и друго проспективно проучване с 320 пациенти, получаващи правастатин, не откриват доказателства за повишена хепатотоксичност при тези с хронично чернодробно заболяване, включително хепатит В или С (11,12). . Кохортно проучване показа, че пациентите с вирусна С инфекция, които са приемали статини, са имали по-малко значително увеличение на трансаминазите, отколкото тези с хепатит С, които не са приемали статини, или тези, които са приемали статини, но са били отрицателни за инфекция с вирус С (13). Освен това, по съдебни причини, експертите препоръчват да се провери нивото на серумните трансаминази преди започване на лечение със статин, 12 седмици след започване на лечението или увеличаване на дозата и след това периодично наблюдение (1).
Миалгиите са симптоми, които могат да се появят по време на лечение със статини, но миозитът и рабдомиолизата са редки. Миалгията се определя като мускулна болка или слабост, без да се повишават серумните нива на креатин киназа, докато терминът миозит се отнася до мускулни симптоми с повишаване на нивата на креатин киназа. Терминът рабдомиолиза показва мускулни симптоми с над 10 пъти увеличение на креатин киназата, свързано с повишен креатинин (обикновено с кафяво оцветяване на урината и наличие на миоглобин в урината). Миалгиите са често срещани по време на лечение със статини. Миозитът и рабдомиолизата са по-редки, с честота съответно 5,0 и 1,6 на 100 000 пациенти годишно; тези инциденти изглеждат сходни за всички статини, въпреки че липсват сравнителни проучвания (14). Механизмът на причиненото от статини мускулно увреждане не е добре известен.
Има няколко фактора, които могат да увеличат шанса за индуцирана от статини миопатия (15): възраст над 70 години, лекарствени взаимодействия, женски пол, високи дози (над половината от максималната препоръчителна доза), чернодробно-бъбречна дисфункция (креатининов клирънс 2), нисък индекс на телесна маса, нелекуван хипотиреоидизъм, хроничен алкохолизъм, злоупотреба с кокаин, амфетамини, хероин). Множество клинични проучвания показват, че рискът от развитие на миопатия зависи от дозата, особено за симвастатин. Когато се предписват в дози, наполовина максимални или по-малки, статините са свързани с честота на миопатия, подобна на плацебо, така че не се препоръчва проследяване на нивата на креатин киназа при асимптоматични пациенти (14). Симптомите на миопатия обикновено изчезват около два месеца след спиране на лечението със статини. Освен това, лечението със същия статин може да бъде възобновено, но в по-ниска доза или може да се започне лечение с друг статин. В ретроспективно кохортно проучване 43% от пациентите остават безсимптомни при възобновяване на терапията със статини, 32% от пациентите понасят друг статин, а 11% понасят по-ниска доза от същия статин (16).
Съществуват и лекарства, които могат да взаимодействат със статини, увеличавайки риска от странични ефекти: фибрилация, дилтиазем, верапамил, амиодарон. Серумните нива на симвастатин и ловастатин се увеличават 4-6 пъти, ако се прилагат едновременно с еритромицин и верапамил, и 10-20 пъти, ако се прилагат едновременно с итраконазол и циклоспорин (7,15). Нивата на симвастатин и ловастатин се увеличават 3 пъти, а нивата на розувастатин 2 пъти при пациенти, приемащи гемфиброзил (7, 17, 18).
Пациентите, които имат състояния, които се проявяват като миалгия или които приемат едновременно други лекарства, за които е известно, че причиняват миалгия, са по-склонни да имат мускулни наранявания, когато започват лечение със статини. Нелекуваният хипотиреоидизъм и хроничният алкохолизъм могат да предразположат пациентите към миопатични симптоми поради лечение със статини.
Стратегиите за намаляване на риска от индуцирана от статини миопатия включват използване на най-ниските ефективни дози, идентифициране на отделни рискови фактори, проследяване на страничните ефекти и нивата на креатин киназа при симптоматични пациенти, избягване на лекарствени взаимодействия, обучение на пациентите.
Библиография
1. McKenney JM, Davidson MH, Jacobson TA, Guyton JR; Работна група за оценка на безопасността на статините на Националната липидна асоциация. Окончателни заключения и препоръки на Работната група за оценка на безопасността на статините на Националната липидна асоциация. Имам J Cardiol. 2006; 97 (8A): 89C-94C.
2. de Denus S, Spinler SA, Miller K, Peterson AM. Статини и чернодробна токсичност: мета-анализ. Фармакотерапия. 2004; 24 (5): 584-591.
3. Vuppalanchi R, Teal E, Chalasani N. Пациентите с повишени изходни чернодробни ензими нямат по-висока честота на хепатотоксичност от ловастатин от тези с нормални изходни чернодробни ензими. Am J Med Sci. 2005; 329 (2): 62-65.
4. Wlodarczyk J, Sullivan D, Smith M. Сравнение на ползите и рисковете от розувастатин спрямо аторвастатин от мета-анализ на рандомизирани контролирани проучвания „глава в глава“. Имам J Cardiol. 2008; 102 (12): 1654-1662.
5. Bradford RH, Shear CL, Chremos AN, et al. Разширена клинична оценка на резултатите от проучването на ловастатин (EXCEL): двугодишно проследяване на ефикасността и безопасността. Имам J Cardiol. 1994; 74 (7): 667-673.
6. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al.; Оценка на правастатин или аторвастатин и инфекциозна терапия - тромболиза при миокарден инфаркт 22 Изследователи. Интензивно спрямо умерено понижаване на липидите със статини след остри коронарни синдроми. N Engl J Med. 2004; 350 (15): 1495-1504.
7. Зокор. В: Physician ’Desk Reference. 64-то изд. Монтвейл, Ню Джърси: Physicians ’Desk Reference, Inc .; 2010: 2290.
8. Rallidis LS, Drakoulis CK, Parasi AS. Правастатин при пациенти с неалкохолен стеатохепатит: резултати от пилотно проучване. Атеросклероза. 2004; 174 (1): 193-196.
9. Chalasani N, Aljadhey H, Kesterson J, Murray MD, Hall SD. Пациентите с повишени чернодробни ензими не са изложени на по-висок риск от статинна хепатотоксичност. Гастроентерология. 2004; 126 (5): 1287-1292.
10. Браунинг JD. Статини и чернодробна стеатоза: перспективи от Далас Сърдечно проучване. Хепатология. 2006; 44 (2): 466-471.
11. Avins AL, Manos MM, Levin TR, et al. Ловастатин не е хепатотоксичен за пациенти с предшестващо чернодробно заболяване [резюме]. Гастроентерология. 2006; 130 (4 добавки 2): A595.
12. Lewis JH, Fusco MJ, Medoff JR, Mortensen ME, Zweig S. Безопасност и ефикасност на правастатин 80 mg при 320 пациенти с хиперхолестеролемия с компенсирано хронично чернодробно заболяване [резюме]. Гастроентерология. 2006; 130 (4 добавки 2): A65.
13. Khorashadi S, Hasson NK, Cheung RC. Честота на хепатотоксичност на статини при пациенти с хепатит С. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4 (7): 902-907.
14. Law M, Rudnicka AR. Безопасност на статините: систематичен преглед. Имам J Cardiol. 2006; 97 (8A): 52C-60C.
15. Пастернак RC, Смит SC младши, Bairey-Merz CN, Grundy SM, Cleeman JI, Lenfant C; Американски колеж по кардиология; Американска сърдечна асоциация; Национален институт за сърце, бял дроб и кръв. ACC/AHA/NHLBI клинични препоръки относно употребата и безопасността на статините. J Am Coll Cardiol. 2002; 40 (3): 567-572.
16. Hansen KE, Hildebrand JP, Ferguson EE, Stein JH. Резултати при 45 пациенти със свързана със статини миопатия. Arch Intern Med. 2005; 165 (22): 2671-2676.
17. Mevacor [вложка на опаковка]. Гара Уайтхаус, Ню Джърси: Merck & Co.; 2009 г.
18. Крестор [вложка на пакет]. Уилмингтън, Дел.: AstraZeneca Pharmaceuticals; 2010 г.