Използване на диуретици, това което трябва да знае практикуващият - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Диуретиците са сред най-предписваните лекарства както в амбулаторната, така и в болничната медицинска практика. Въпреки това е изненадващо да се установи, че техните различни показания и начини на употреба се основават главно на експертни препоръки и че клиничните изпитвания са рядкост. Диуретиците се използват главно за лечение на заболявания, усложнени от задържане на сол и вода и хиперволемия. Те обаче имат други показания, като високо кръвно налягане или други по-редки патологии, срещани във вътрешната медицина. Тази статия предоставя актуализация на някои практически аспекти на тяхното общо използване в различни клинични ситуации.
Фармакология
Фармакологичните характеристики на различните диуретици влияят върху тяхната употреба и затова е важно да се знаят някои елементи.
При хората обемът на кръвта се регулира главно от количеството натрий (Na) и хлор (Cl) в извънклетъчното отделение, които са най-разпространените осмотично активни вещества. Следователно чрез регулиране на бъбречната тубулна екскреция на Na (и следователно на вода) се постига обемна хомеостаза при здрави пациенти. Повечето диуретици действат чрез увеличаване на екскрецията на натрий в урината. Инхибиторите на вазопресиновия рецептор (ваптани) действат чрез увеличаване на отделянето на "свободна" вода, т.е. вода, която не е свързана с Na. Тубуларните места на основните класове диуретици са показани на фигура 1.
Основни класове диуретици
Бионаличността на пероралните диуретици е променлива в зависимост от молекула 1 (Таблица 1) и може да намалее значително при клинични ситуации, свързани с хиперволемия, особено при сърдечна недостатъчност. 2 Полуживотът (таблица 1) също е различен в зависимост от диуретика и има тенденция да се увеличава с фактор от 1,5 до 2 в зависимост от съпътстващите заболявания. 1
Фармакологични характеристики на основните диуретици
Натриуретичният отговор на пристигането на диуретика на мястото му на действие определя фармакодинамиката. Всички диуретици имат подобна сигмоидна крива доза-отговор с странично отместване в зависимост от молекулата (Фигура 2). Следователно тази крива предполага прагов ефект (количество диуретици, под което има малък или никакъв натриуретичен отговор) и ефект на плато (доза, над която отговорът ще остане същият, независимо от увеличението). Тази крива може да бъде модифицирана според съпътстващите заболявания. Поради това е подходящо да се титрират диуретиците при всеки пациент до оптимален отговор (стръмна част от наклона доза-отговор) и след това да се повтаря през редовни интервали. 1
Крива доза-отговор за диуретици
Клинични приложения
Сърдечна недостатъчност
При декомпенсирана сърдечна недостатъчност се използват главно диуретици с цикли (DAH). Действайки върху сегмент на нефрона, където близо 25% от филтрирания Na се реабсорбира, те имат диуретична сила, по-голяма от тиазидите и позволяват по-бърза корекция на обема на кръвта. Доказано е също, че този клас предизвиква намаляване на централното венозно налягане при сърдечна декомпенсация, дори преди увеличаването на отделянето на урина. 3,4 Тиазидите се използват широко и в поддържащо лечение на хронична сърдечна недостатъчност.
В случай на продължително приложение на DAH се наблюдава толерантност към диуретици, което води до постепенно намаляване на натриуретичния им ефект. Това се обяснява с увеличени дистални тубуларни клетки с повишена реабсорбция на Na в този сегмент надолу по веригата. 1 След това логично може да се добави тиазид, действащ в синергия с DAH и позволяващ последователно блокиране на тубуларната абсорбция на Na.
В случай на резистентност към диуретици и по-специално при свързана бъбречна недостатъчност (кардио-бъбречен синдром), може да се обмисли непрекъснато лечение с ултрафилтрация или хемодиализа. Въпреки че тази стратегия е полезна в някои специални случаи, тя не е показала превъзходство в сравнение с фармакологичното лечение в скорошно рандомизирано контролирано клинично изпитване. 11.
Дългосрочното приложение на DAH и тиазиди често се усложнява от хипокалиемия, която може да бъде предотвратена чрез добавяне на така наречения калий-съхраняващ диуретик, 1 включително алдостеронови антагонисти. В допълнение, този терапевтичен клас има допълнителен полезен антифибротичен ефект при сърдечна недостатъчност, което води до намаляване на смъртността 12,13 и рехоспитализации 13 при пациенти с фракция на изтласкване до 30% (или дори 35%, ако QRS е широк). Съвсем наскоро, рандомизирано контролирано клинично проучване демонстрира и намаляване на хоспитализациите за сърдечна декомпенсация при пациенти със задържана фракция на изтласкване, лекувани със спиронолактон, но без намаляване на сърдечно-съдовата смъртност или броя на хоспитализациите за всички причини. 14.
Цироза
Антагонистите на алдостерона са избраните диуретици при цироза поради тежкия вторичен хипералдостеронизъм, наблюдаван особено при декомпенсирани състояния. Но както вече споменахме, тяхната диуретична сила често е недостатъчна първоначално и изисква комбинация от DAH. Началната доза на спиронолактон обикновено е 50 mg/ден. Неговият полуживот е достатъчно дълъг, което позволява еднократно ежедневно приложение. По тази причина също състояние на равновесие се достига само след 3-4 дни. След това дозата може постепенно да се увеличи до максимум 400 mg/ден. 1
Поради изразения вторичен хипералдостеронизъм при декомпенсирана цироза, отговорът на DAH е нарушен въпреки нормалното количество диуретици, постъпващи в бъбречните каналчета. Кривата доза-отговор е изместена надясно и надолу. Максималният диуретичен ефект е намален (понижаване на платото). 1 Следователно е от малка полза за увеличаване на дозите (освен ако сме изправени пред тежка хипоалбуминемия), а по-скоро честотата на приложение, за да бъде възможно най-често в горната част на сигмоидната крива доза-отговор.
Полезността на толваптан също е проучена при декомпенсирана цироза. Подобно на сърдечната недостатъчност, артериалната вазодилатация, наблюдавана при напреднала цироза с портална хипертония, предизвиква неосмотична секреция на вазопресин. Поради това цирозата често се усложнява и от хиперволемичната хипонатриемия, която освен това корелира с тежестта на увреждането на черния дроб и представлява фактор за лоша прогноза. Малки клинични проучвания показват първоначален благоприятен ефект на толваптан върху загуба на тегло и корекция на хипонатриемия. 17 Употребата на толваптан при цироза обаче вече не се препоръчва поради потенциалната хепатотоксичност на това лекарство, наблюдавана при скорошни и по-големи клинични проучвания при поликистозна хепаторенална болест. 18.