Излекуван дългосрочно преживял рак, но не наистина здрав

Шилинг, Джорджия

Дори ако рискът от рецидив намалява с течение на времето за засегнатите, раковите терапии могат да причинят нежелани дългосрочни последици, които засягат качеството на живот.

Понастоящем около 4 милиона души в Германия живеят 5 години след диагностицирането на рака (1). Групата на дългосрочно преживелите рак постоянно се увеличава. Това показват и данни от САЩ, които очакват 20 милиона така наречените оцелели от рак през 2020 г., или от Дания, където броят на оцелелите - повече от 10 години след първоначалната диагноза - се е увеличил приблизително четири пъти между 1973 и 2013 г. (1).

Това по-дълго оцеляване с болестта в смисъл на хронично, а не бързо фатално заболяване (или значително по-високите проценти на излекуване днес) се дължи на съвременните мултимодални терапии, целеви лекарства и интердисциплинарно сътрудничество.

Дългосрочни последици след онкологично заболяване

Но този успех има и своята цена. Много от бившите пациенти се считат за излекувани, но са всичко друго, но не и здрави. Изследване на Германския център за изследване на рака в Хайделберг с пациенти с колоректален рак показва, че всички респонденти са страдали от поне един тумор или свързан с терапията симптом 10 години след първоначалната диагноза (2).

Голямо проучване на Фондация Ланс Амстронг през 2005 г. стигна до подобен извод: 91% от анкетираните дългосрочно оцелели съобщиха за медицински оплаквания (3). Почти 80% от "оцелелите от рак" съобщават за здравословни проблеми в течение на една година; дори след преживяемост без болест повече от 10 години тя все още е 71% (4).

За период от 12 месеца 90% от дългосрочно оцелелите са отишли при общопрактикуващ лекар, а 45% са се консултирали с онколог. За сравнение: около 68% от нормалното население посещава общопрактикуващ лекар в същия период от време, 15% отиват при специалист (5).

Обхватът на физическите симптоми след приключване на туморно заболяване е широк и разнообразен и може да бъде засегната всяка система от органи. По време на лечението се появяват дългосрочни ефекти, които могат да продължат години - като:

индуцирана от химиотерапия полиневропатия,
когнитивни ограничения,
хронична умора,
сексуална дисфункция или безплодие.

Понякога само десетилетия след това

влезе в сила действителното лечение:

сърдечно-съдови събития,
Втори злокачествени заболявания,
Дългосрочни последици след лъчетерапия.

Рискът от някои от тези късни усложнения

не достига плато, натрупва се през годините. В допълнение към "чисто медицинските" проблеми, има редица вторични свързани със здравето психосоциални (последващи) проблеми:

Страх от рецидив на заболяването,
емоционални тревоги,
Трудности във връзките,
финансови и екзистенциални аспекти,
Проблеми с връщането на работа, както и с реинтеграцията
духовни нужди.

При почти половината от оцелелите в дългосрочен план тези въпроси не се разглеждат (4).

Неотдавна публикувано проучване от Норвегия показа два пъти по-висок риск от самоубийство за дългосрочно преживели рак, които са страдали от злокачествено заболяване преди 25-годишна възраст, поради здравословни проблеми много години след терапията им, които правят реинтеграцията в ежедневието трудно или невъзможно ).

С оглед на бързо нарастващия брой дългосрочно преживели рак, изглежда невъзможно проследяването на пациентите, което трябва да надхвърли законовия период на проследяване от 5 години поради описаните проблеми, да може да се извършва единствено от различните онкологични дисциплини. Общопрактикуващите лекари трябва спешно да се включат в дългосрочните грижи за тези пациенти. В допълнение към нарастващия брой на бивши пациенти с рак, има и други причини за това:

Повече от 50% от дългосрочно преживелите рак са на 70 и повече години. В допълнение към туморното заболяване, те често страдат от други съпътстващи заболявания, които трябва да бъдат лекувани в контекста. В допълнение, множество фактори като синдроми на деменция, бедност в напреднала възраст, полифармация и социална изолация и обездвижване играят все по-голяма роля в тази възрастова група.

Връзката със семейния лекар често се установява от десетилетия и често има специална връзка на доверие. Допълнителни предимства са близостта на домашния лекар и често съществуващата оферта за домашни разговори. Това позволява нископрагов достъп и устойчива подкрепа.

Най-честите рецидиви (изключение: рак на гърдата) се появяват през първите 2-3 години след първоначалната терапия. Във времето след това все повече става въпрос за разпознаване и лечение на вторични заболявания и мотивация за предприемане на (третични) превантивни мерки. Например, пациентите с тумор на зародишни клетки имат значително повишен риск от развитие на метаболитен синдром след 3-4 цикъла химиотерапия на базата на платина, която се появява много по-рано, отколкото при нормалната популация.

Честотата на остър миокарден инфаркт сред тези на възраст под 55 години е два пъти по-висока, отколкото сред връстниците, които не страдат от рак. След рецидивираща терапия на тестикуларен карцином, която също се провежда (отново) с лечебно намерение, има до 6 пъти повишен риск от коронарна болест на сърцето и 3 пъти повишен риск от остър миокарден инфаркт до около 20 години след завършване на терапията (7-ми ). Предотвратяването на сърдечни събития чрез ранна терапия и трайна упоритост в промените в начина на живот със сигурност е в ръцете на общопрактикуващите лекари.

Личните лекари отговарят ли на тези задачи? Професионалните представители се оплакват от редица информационни дефицити:

Недостатъчна информация за усложненията на терапевтични процедури като химиотерапия или лъчение,
липсата на причини в случай на преждевременно прекратяване на терапията, от една страна, но също така и за "положително съпътстващи" психосоциални терапии, хранене или подходящи поддържащи терапии
Малко познания за рисковете от вторични злокачествени заболявания или тумори, за дългосрочни ефекти и късни усложнения на химиотерапията и лъчетерапията и за генетичното консултиране.
Не на последно място, общопрактикуващите лекари нямат достатъчни и ясни препоръки за структурирани последващи грижи и кой за кои аспекти е отговорен по време на последващи грижи (8). Ето защо е важно да се съсредоточим върху този интерфейс, за да гарантираме компетентни, всеобхватни грижи за дългосрочно преживели рак в бъдеще.

В САЩ все по-често се инициират така наречените планове за грижи за оцеляване, за да се справят с този проблем. Те включват, от една страна, подробно обобщение на хода на терапията, резултатите от изследването, острите усложнения и страничните ефекти.

От друга страна, те предоставят информация, съобразена с конкретния пациент, както и неговото заболяване и терапия за дългосрочни ефекти, евентуално очаквани късни усложнения, както и симптоми, които да бъдат взети предвид, които могат да показват рецидив на заболяването или вторично злокачествено заболяване, и не на последно място преглед на възможностите за психосоциална подкрепа и разумни третични мерки.

След поредица от критични и отрицателни проучвания за ефективността на плановете за грижи за оцеляване (9, 10), наскоро публикувано проучване показа явна полза за психологическото качество на живота на дългосрочно преживелите рак (11).

В допълнение към тези индивидуализирани препоръки има и учебни програми за усъвършенствано обучение за общопрактикуващи лекари за управление на физически и психологически последици от противотуморните терапии, които са отлична възможност за предаване на специализирани знания. Поредица от презентации на двете конференции за оцеляване на Американското общество за борба с рака през 2016 г. и 2017 г. демонстрират успеха на този принцип (12, 13).

Колко време пациентът остава пациент?

Въпросът трябва, разбира се, да доведе и до критичен преглед на това колко дълго (искаме) да превърнем пациента в пациент.
Постоянните прегледи при лекаря със сигурност не само допринасят за безопасността на бившите пациенти, но и многократно събуждат спомени за болестта и страданията и травмите, претърпени в резултат на това.
Нашата отговорност е да преценим „медицинските интереси“ (в смисъл на тясно свързана връзка) и да освободим дългосрочно оцелелите от рак, за да им дадем възможност да се върнат към нормалното ежедневие, в интерес на нашите пациенти. ▄

Прив.-Доз. Д-р мед. Джорджия Шилинг

Старши консултант в отделението по онкология със секционна хематология, Asklepios Klinik Altona, Хамбург

Конфликт на интереси: Авторът декларира, че няма конфликт на интереси.