Изкуствено хранене и хидратация при напреднала деменция
Г-жа Н. е 80-годишна жена, която първоначално е била диагностицирана с болестта на Алцхаймер преди седем години. Болестта й прогресира и сега тя е прикована в леглото и зависи от всички свои ежедневни дейности. Тя до голяма степен е в неведение към околните и понякога не разпознава дъщеря си или зет си, с когото живее. За щастие неспокойствието и другите поведенчески проблеми бяха минимални. Дъщеря й успя да остане вкъщи, за да бъде основният болногледач на г-жа N.
Вие сте г-жа Н. и семейният лекар на дъщеря й от много години. По време на рутинен медицински преглед дъщерята на г-жа Н. ви пита дали една сонда за хранене би била от полза за нейната майка, тъй като последната има все повече затруднения при храненето и често се задушава по време на хранене.
Рискове от изкуствено хранене и хидратация при напреднала деменция
Смята се, че около една трета от пациентите с тежки когнитивни увреждания в САЩ имат захранваща сонда. Систематичен преглед на решенията за лечение, свързани с изкуствената диета и хидратация (AHA) при пациенти с риск от нарушен интелектуален капацитет, включително пациенти с деменция, установи, че основната причина за започване на AHA е удължаването на живота 2. Освен това, доказателствата сочат, че AHA при напреднала деменция не удължава оцеляването или подобрява качеството на живот 3, 4. Всъщност ентералното хранене крие по-големи рискове от няколко усложнения и нарушения за пациентите (Клетка 1). Проучванията показват, че въпреки широко разпространената мъдрост, че изкуственото хранене намалява риска от аспирация и помага за заздравяване на рани, точно обратното е вярно: всъщност рискът от аспирация 5, 6 и развитието на язви под налягане се увеличава с започване на захранването със сонда 7, 8. В случай на рани се предполага, че чрез увеличаване на количеството изпражнения, често под формата на диария, се създава влажна среда, благоприятна за кожни лезии.
Клетка 1.
Рискове и недостатъци, свързани с епруветки за хранене при напреднала деменция
Ето някои от рисковете и недостатъците на храненето в сонда:
Болка и други усложнения (напр. Инфекция, кървене), пряко свързани с поставянето на оловото
Повишен риск от аспирация
Повишен риск от язви под налягане
Стомашно-чревни симптоми поради диета (напр. Диария, запек, рефлукс)
Физически и химически ограничители, за да се предотврати изваждането на пациента от подаващата тръба
Претоварване с течности, което води до повишен белодробен или периферен оток и секрети в горните дихателни пътища
Възможно повишено чувство на глад
През 1989 г. биоетикът д-р Марк Ярборо постави под съмнение увеличеното използване на хранене в сонда. Ярборо направи паралели с идеята, че ентералното хранене е форма на „насилствено хранене“ при някои популации. Въпреки че това беше необуздано изобразяване, това е все пак реалистично сравнение в контекста на пациенти с напреднала деменция, тъй като въвежда концепцията, че с ентерално хранене ние осигуряваме на тялото по-голямо натоварване, отколкото го прави, не е в състояние да толерира. Въпреки това, ние продължаваме да използваме AHA при пациенти с напреднала деменция с тревожна честота.
Социални, културни и етични съображения
Въпреки известните и многобройни доказателства, че изкуственото хранене при хора с напреднала деменция е вредно, то продължава да бъде често използвана интервенция при тази популация пациенти. Би било несправедливо да се сочи с пръст към определена група като източник на това явление, когато в действителност причината вероятно е многофакторна (Каре 2).
Каре 2.
Фактори, които могат да повлияят на използването на сонда за хранене при напреднала деменция
Пациент и семейни фактори
Липса на знания или трудности при справянето с крайната прогноза на деменция
Липса на информираност за увеличените ползи и вреди от сондата за хранене при напреднала деменция
Възприемане на „гладуването“ без изкуствено хранене и хидратация, което може да бъде повлияно от културни или религиозни фактори
Допълнително време, необходимо за перорално хранене
Сложна социална динамика (например разглеждането на интервенциите като представяне на висококачествени грижи)
Липса на предварителни директиви, специално свързани с изкуственото хранене и хидратация
Фактори, свързани с клинициста
Липса на информираност за ограничените ползи и увеличените недостатъци на сондата за хранене при напреднала деменция
Липса на познания за техниките за намаляване на жаждата и глада
Избягване на трудни дискусии или убеждението, че те ще бъдат предприети от друг клиницист (напр. Семеен лекар, гериатрик, интервенционен рентгенолог)
Страх от преследване
Административни и системни фактори
Допълнително време и персонал, необходими за подпомагане на пациентите с напреднала деменция да се хранят през устата
Финансови стимули (напр. Съоръженията могат да се възползват финансово от лечението на пациенти, хранени със сонда)
За пациентите и семействата храната и водата могат да бъдат важни по религиозни, културни или лични причини. Тези, които са изпитали глад, например чрез преследване или бедност, могат да разглеждат липсата на храна, независимо от ситуацията, като унижение, което надвишава възможните щети, които би могла да причини хранителната тръба. Особено важно е да сме наясно с този фактор в нашата мултикултурна популация; много канадци идват от места, в чужбина и тук у дома, където условията на живот може да са били доста ужасни.
Лекарите и други клиницисти също играят роля в продължаващото прекомерно използване на сонда за хранене за хора с напреднала деменция. Има доказателства, че има значителни пропуски в знанията на някои лекари, които често погрешно цитират аспирационната пневмония като важен показател за поставянето на хранителна сонда при пациенти с деменция 10. По същия начин много езиково-езикови патолози грешат, като вярват, че храненето със сонда за напреднала деменция и дисфагия подобрява хранителния статус и удължава оцеляването 11 .