Изгаряне на инфекция
Всяка година милиони случаи се регистрират в световен мащаб изгаряния. Усложненията и последиците от изгаряния са едни от най-трудните патологии в цялата медицинска област, като се има предвид жизненото значение на кожата, като бариерна структура, която предпазва тялото от външна микробна агресия. Повечето изгаряния са леки и не изискват хоспитализация или поддържащо и хирургично лечение. Впечатляващ брой пациенти обаче са хоспитализирани за тежки наранявания, причинени от различни уязвими агенти.
Годишно присъстват повече от 100 000 пациенти тежки и много обширни изгаряния върху телесната повърхност, което налага хоспитализация в специализирани отделения за интензивно лечение. Има редица причини, които могат да причинят тежки изгаряния; изброяваме най-често срещаните: изгаряния, причинени от контакт с горещи течности (попарвания), запалими газове, източници на електричество, химикали, но също и пушене. Тежестта на изгарянето зависи главно от температурата на уязвимия агент, продължителността на контакта с повърхността на кожата, размера на контактната повърхност и контактната област, в която топлинният източник действа. Продължителното време за контакт ще доведе до дълбоки лезии.
Изгаря благоволението появата на инфекции в резултат на разрушаването на кожната бариера и поради индуцирането на a системна имуносупресия. Инфекциозните усложнения от тежки изгаряния са водещата причина за смърт сред пациентите с изгаряния. Смята се, че в световен мащаб няколко стотици хиляди пациенти с изгаряния умират всяка година поради инфекциозни усложнения.
Патофизиология
Унищожаването на кожата ще благоприятства проникването на микроорганизми, които обикновено колонизират кожата и патогени от външната среда (обикновено от болничната среда - те са особено вирулентни), вътре в изгорялата рана. Ако раната съдържа хеморагични отлагания или девитализирана тъкан, замърсяването е още по-бързо (кръвта осигурява отлична среда за растежа и размножаването на микробите). Инвазията в подлежащата жизнеспособна тъкан ще доведе до разпространение на инфекцията.
Основните микроорганизми, изолирани от гнойни рани от изгаряне, са стрептококи и стафилококи. След откриването и употребата на антибиотици, P. aeruginosa се превръща в основния инфекциозен фактор при рани от изгаряне. Използването на много силни антибиотици срещу Pseudomonas е последвано от увеличаване на честотата на гъбични инфекции, причинени от Candida Albicans или Aspergillus. Има и случаи, в които инфекцията е причинена от вируса на херпес симплекс, особено ако раните от изгаряне са били разположени по лицето.
Колкото по-дълбоко и обширно е изгарянето на повърхността, толкова по-тежко може да се развие инфекцията. Тежките и много тежки изгаряния ще доведат до нарушен клетъчен и хуморален имунитет, като по този начин ще се постигне определена степен на имунна депресия, която ще повлияе негативно на развитието на инфекцията. Имунологичните изследвания показват намаляване на броя на помощните Т лимфоцити, увеличаване на броя на супресорните Т лимфоцити и намаляване на титъра (концентрацията) на плазмените антитела при изгорени пациенти. Тежките изгаряния засягат и функцията на неутрофилните полиморфноядрени клетки (PMN).
Изгорелият пациент развива a променен имунен отговор, доказано от повишени нива на цитокини, открити в кръвната плазма. Инсталиране на състоянието на сепсис благоприятства се чрез увеличаване на чревната пропускливост за бактериите и техните ендотоксини. По този начин инфекциите, възникващи при изгорен пациент, могат да имат ограничено местоположение в засегнатия регион или да се изхвърлят на разстояние от основния фокус на лезията.
Клинични проявления
Диагностична
Определената диагноза на инфекциите се установява след биопсия на изгорените лезии, тъй като клиничните наблюдения и лабораторните данни не винаги са убедителни. В някои медицински центрове за лечение на изгаряния раните се биопсират рутинно на всеки 48 часа. Всяка проба се изследва внимателно и се извършват количествени микробиологични култури. Повече от 100 000 жизнеспособни микроорганизми на грам засегната тъкан предполагат диагностика на инвазивна инфекция и показват много висок риск за сепсис (широко разпространена и много тежка, животозастрашаваща инфекция).
Хистопатологични анализи може точно да определи дали инфекцията е инвазивна за подлежащите жизнеспособни тъкани. Положителните кръвни култури са верен показател за сепсис след изгаряния. Повърхностните култури могат да бъдат полезни за идентифициране на болничната микробна флора, но не са предпоставки за изясняване на етиологията на инфекцията.
Защото имуносупресия причинени от обширни изгаряния, изгорелият пациент е изложен както на инфекцията на раната, както и при други видове инфекции. Простото боравене с страдащия пациент е рисков фактор за инфекции (инкриминираните патогени са част от болничната микробна флора). Изгорелият и хоспитализиран пациент се развива най-често пневмония; инфекцията се свива от дихателните пътища. Други инфекциозни усложнения които могат да възникнат по време на болничната помощ: белодробна емболия (със септични емболии), гноен тромбофлебит (поради продължителна катетеризация - за осигуряване на течна и хранителна подкрепа), инфекциозен ендокардит, инфекции на пикочните пътища, бактериален хондрит (инфекция на хрущяла на павилиона на изгорените уши) и интраабдоминални инфекции.
Лечение
Лечението на пациенти с изгаряния има за основни и крайни цели затваряне и заздравяване на изгорени рани. В случай на тежки изгаряния смъртността може да бъде намалена с ранно хирургично изрязване на рани, през бързо отстраняване на девитализираната тъкан И през правене на кожени присадки или заместители на кожата (синтетична кожа). Рутинни, антимикробни лекарства за външна употреба могат да се използват при всички видове изгаряния, които имат за цел да намалят микробното натоварване в изгарящите рани. Трите локални антимикробни агента, рутинно използвани при рани от изгаряне, са: крем от сребърен сулфадиазин, крем от мафенид ацетат и сребърен нитрат. Тези химиотерапевтици могат да се прилагат както при частично удебелени, така и при напълно удебелени изгаряния. По този начин използваните локални вещества са еднакво ефективни срещу бактерии и гъбички.
Ако пациентът е алергичен към пеницилин, алтернативата е да го използвате ванкомицин (доза: 1 грам, интравенозно, на всеки 12 часа) и ципрофлоксацин (доза: 400 mg, интравенозно, на всеки 12 часа). Плазмените нива на антибиотиците ще се наблюдават непрекъснато, поради опасността от развитие на бъбречна недостатъчност (промяна на механизмите на бъбречния клирънс).
Изглежда че антибиотична профилактика не играе съществена роля при заздравяването на тежки рани. Освен това, профилактичното използване на химиотерапия представлява риск от избор на патогени с повишена резистентност, което допълнително ще влоши вече инсталираната патология. За разлика от тях, амбулаторните пациенти с леки рани могат успешно да се възползват от химиопрофилактиката.
Ако пациентът ще бъде подложен на някои хирургични маневри (дебридиране, изрязване, присаждане на рани), които имат за цел да ускорят зарастването, могат успешно да се прилагат системни антибиотици с профилактична роля. Изборът на антибиотици се извършва въз основа на резултатите от културите и антибиограмата.
Всички изгорени пациенти ще бъдат имунизирани срещу тетанус (триваксин DTP). Пациенти без анамнеза за имунизация срещу тетанус ще получат спешно, анти-тетанус имуноглобулини Но и ваксина срещу тетанус. Те ще бъдат уважавани строги мерки относно боравенето с изгорени пациенти, включително ограничаване на достъпа на външни посетители, за да се предотврати инфекцията на лостовете и появата на патогени с многократна резистентност към антибиотици.