Истинска полицитемия

Истинска полицитемия е състояние на стволови клетки, характеризиращо се като заболяване на неопластичния, злокачествен и панхиперпластичен костен мозък. Той е групиран до миелопролиферативни нарушения с отрицателна хромозома на Филаделфия и може да се разграничи от преобладаването на производството на еритроцити. Най-важният елемент на това заболяване е абсолютно увеличеният брой кръвни клетки поради неконтролирано производство на еритроцити, придружен от растежа на миелоидни клетки и тромбоцити чрез анормален клонинг на хемопоетични стволови клетки с повишена чувствителност към различни растежни фактори за съзряване.

Тромбозата и кървенето са често срещани при хора с полицитемия вера и са резултат от нарушени кръвоспиращи механизми поради увеличен брой еритроцити и повишен брой тромбоцити. Хиперхомоцистинемията е рисков фактор за тромбоза и е висока при тези пациенти. Синдромът на Willebrand е установена причина за кървене при тези пациенти, което представлява над 15% от случаите.

Истинска полицитемия е хронично заболяване със средна преживяемост без лечение от три години и с лечение до 10-20 години. Основните причини за заболеваемост и смъртност са тромбоза, кръвоизлив, язвена болест, миелофиброза и панцитопения, заедно с остра левкемия или миелодиспластичен синдром. Тромбоза се съобщава при 10-15% от пациентите, в зависимост от контрола на заболяването. Това е основната причина за смърт при 10-40% от тях. Венозната и артериалната тромбоза причиняват белодробни емболии, бъбречна недостатъчност поради тромбоза на бъбреците или артериите, чревна исхемия поради тромбоза на мезентериалната вена или периферна артериална емболия.

Хеморагични усложнения те се срещат при 15-35% от пациентите и водят до смърт при 6-30% от тях. Кръвоизливът е следствие от съдов компромис с исхемични промени, дължащи се на тромбоза и хипервискозитет. Язвена болест се съобщава, че е свързана с полицитемия вера пет пъти в сравнение с общата популация. Това се дължи на повишените серумни нива на хистамин.

миелофиброза и панцитопения се срещат при 3-10% от пациентите, късно в хода на заболяването. При тези пациенти инфекциите и кървенето са животозастрашаващи събития и са необходими кръвопреливания за поддържане на нормален брой еритроцити и за облекчаване на умората и други анемични симптоми. Остра левкемия или миелодиспластичен синдром се развива при 1,5% от пациентите, лекувани само с флеботомия. Трансформацията се увеличава до 13,5% за 5 години с лечение с хлорамбуцил и за 6-10 години с флеботомия.

Лечение в реалната политика зависи от фазата, в която е пациентът: прекомерен или изтощен. Във фаза изобилие лечението се стреми да контролира тромботичните епизоди чрез инхибиране на клоналната пролиферация, вместо чрез възстановяване на поликлоналния растеж и клетъчното съзряване. Циторедукционната терапия се използва при пациенти с висок риск. Избраното лекарство е хидроксиурея. В плеторната фаза първото избрано лечение е флеботомия до достигане на адекватен хематокрит. При повечето пациенти 500 ml кръв се отстраняват на всеки 1-4 дни. Флеботомията е полезна само за контролиране на еритроцитоза, а не на тромбоцитоза, левкоцитоза или тромбоемболични събития. Всички пациенти получават ниски дози аспирин, освен ако нямат противопоказания.

За повечето пациенти това може да се очаква почти нормален живот. Въпреки това, полицитемия вера има значителен потенциал за смъртност и заболеваемост, дори ако се лекува правилно. Трансформацията на миелофиброза намалява преживяемостта и трансформацията в остра левкемия има отрицателна прогноза.

Патогенеза

Патофизиологията на истинската полицитемия

Прародителите на кръвни клетки показват нормален отговор на растежни фактори, което предполага наличието на сигнален дефект.
Могат да бъдат идентифицирани два ключови аспекта на полицитемията на вера: клоналност и независимост на еритропоетина. В полицитемия вера се появява единична клонова популация от еритроцити, гранулоцити, тромбоцити и клонални В клетки, когато хематопоетичните стволови клетки получават пролиферативно предимство пред други стволови клетки. Т-лимфоцитите и естествените клетки-убийци остават поликлонални в полицитемия вера. Независимостта от еритропоетина е способността на еритроидните колонии да растат без еритропоетин. Въпреки че не се нуждаят от еритропоетин, те продължават да реагират на него и EpoR рецепторът е нормален, без дефекти във функцията или количеството.

Еволюцията на полицитемия вера може да последва две фази. Плеторната (прекомерна) фаза, която настъпва първо и се характеризира с хиперпролиферация на клетъчни компоненти. Основните прояви в тази фаза са тромбоза и кръвоизлив. Следователно, лечението иска да облекчи симптомите. Многобройната фаза може да продължи от няколко години до 20 години. Плетаторната фаза е последвана от фаза на изтощение, характеризираща се с прогресивна анемия, фиброза и спленомегалия. Тестовете показват анемия, тромбоцитоза и левкоцитоза. В сравнение с плеторната фаза, пациентите са зависими от трансфузия.
Тромбозата и кървенето са често срещани при хора с полицитемия вера и са резултат от нарушени кръвоспиращи механизми поради увеличен брой еритроцити и повишен брой тромбоцити. Хиперхомоцистинемията е рисков фактор за тромбоза и е висока при тези пациенти. Придобитият синдром на Willebrand е установена причина за кървене при тези пациенти, преброяващи над 15% от случаите.

Знаци и симптоми

Тромботични и хеморагични съдови прояви

Стомашно-чревни прояви

сърбеж

хипертония

Левкемична и миелофибротична трансформация

Еволюцията на болестта

Полицитемия вера е хронично заболяване със средна преживяемост без лечение в продължение на три години и с лечение до 10-20 години. Основните причини за заболеваемост и смъртност са тромбоза, кръвоизлив, язвена болест, миелофиброза и панцитопения, заедно с остра левкемия или миелодиспластичен синдром.

Еволюцията на полицитемия вера може да последва две фази:

Плеторична фаза (прекомерна) който се появява първи и се характеризира с хиперпролиферация на клетъчни компоненти. Основните прояви на тази фаза са тромбоза и кръвоизлив. Следователно, лечението иска да облекчи симптомите. Многобройната фаза може да продължи от няколко години до 20 години.
След множеството фаза следва фаза на изтощение, характеризираща се с прогресивна анемия, фиброза и спленомегалия. Тестовете показват анемия, тромбоцитоза и левкоцитоза. В сравнение с плеторната фаза, пациентите са зависими от трансфузия.

Основните причини за заболеваемост и смъртност са тромбоза, кръвоизлив, язвена болест, миелофиброза и панцитопения, заедно с остра левкемия или миелодиспластичен синдром. Тромбозата е водещата причина за смърт при 10-40% от тях. Венозната и артериалната тромбоза причиняват белодробни емболии, бъбречна недостатъчност поради тромбоза на бъбреците или артериите, чревна исхемия поради мезентериална венозна тромбоза или периферна артериална емболия.
Хеморагичните усложнения се срещат при 15-35% от пациентите и водят до смърт при 6-30% от тях.

Диагностична

Основни критерии

хемоглобин над 18,5 g/dL при мъжете и над 16,5 g/dL при жените
хемоглобин или хематокрит над 99%
хемоглобин над 17 g/dL при мъжете и над 15 g/dL при жените, ако е свързан с увеличение с 2 g/dL от индивидуалната изходна стойност, което не може да се отдаде на недостатъчна корекция на желязото
маса на еритроцитите над 25% над нормалната стойност
наличието на мутация JAK2.

Незначителни критерии

миелопролиферация на трите клетъчни линии в костния мозък
серумно ниво на еритропоетин под нормата
ендогенен растеж на еритроидни колонии.

Диференциална диагноза се причинява от следните заболявания:

хронична миелогенна левкемия
вторична полицитемия
есенциална тромбоцитемия
остра лимфобластна левкемия
остра миелоцитна левкемия
левкоцитоза
миелофиброза
полицитемия на новороденото
спленомегалия.

Третиране на истинската политика

флеботомия

Циторедукционна терапия

При всички високорискови пациенти се използва химиотерапевтична циторедуктивна терапия. Пациентите с нисък риск не се нуждаят от тази терапия. хидроксиурея е основната терапия при циторедукция. Той е ефективно средство при миелосупресия, но поражда загриженост относно дългосрочните левкемични ефекти.
Aнагрелид предотвратява агрегацията на тромбоцитите и инхибира съзряването на мегакариоцитите, понижавайки тромбоцитите. Острите странични ефекти включват главоболие, сърцебиене и задържане на течности. Изглежда, че този агент не увеличава риска от левкемична трансформация.
Алфа интерферон е доказано, че е полезен при пациенти, които имат рецидиви или прогресират до миелодисплазия или обемна спленомегалия. Тежките нежелани реакции обаче ограничават употребата му.

еритромелалгия отговаряте на ниски дози аспирин или намаляване на тромбоцитите в норма с миелосупресивни агенти.
сърбеж влошава се от горещи вани и триене. Посочени са хладни бани. Фармакологичното лечение включва антихистамини, блокери на хистамин-циметидинови рецептори, даназол и интерферон алфа. Те също могат да се използват инхибитори на обратното захващане на серотонин-пароксетин или флуоксетин в огнеупорни случаи.
хиперурикемия симптоматично: подагра, камъни в бъбреците се нуждаят от урат алопуринол.

Хирургична терапия

Се счита спленектомия при пациенти с уререна спленомегалия или повтарящи се епизоди на тромбоза с инфаркт на далака. Препоръчва се операция за овладяване на синдрома на Budd-Chiari поради развитието на асцит, хепатоспленомегалия, коремна болка и стомашно-чревно кървене. Използва се трансгугуларен портосистемен трансхепатичен звук, мезоатриален или портокав или мезокав звук.

прогноза

Полицитемия вера е хронично заболяване със средна преживяемост без лечение в продължение на три години и с лечение до 10-20 години. Основни причини за заболеваемост и смъртност са тромбоза, кръвоизлив, язвена болест, миелофиброза и панцитопения, заедно с остра левкемия или миелодиспластичен синдром. Тромбоза се съобщава при 10-15% от пациентите, в зависимост от контрола на заболяването. Това е основната причина за смърт при 10-40% от тях. Венозната и артериалната тромбоза причиняват белодробни емболи, бъбречна недостатъчност поради тромбоза на бъбреците или артериите, чревна исхемия поради мезентериална венозна тромбоза или периферна артериална емболия.

За повечето пациенти може да се очаква почти нормален живот. Въпреки това, полицитемия вера има значителен потенциал за смъртност и заболеваемост, дори ако се лекува правилно. Трансформацията на миелофиброза намалява преживяемостта и трансформацията в остра левкемия има отрицателна прогноза.