Ишемична болест на сърцето (ИБС) - симптоми, диагностика, терапия Жълт списък

Ишемичната болест на сърцето е атеросклероза на коронарните съдове, което води до нарушен приток на кръв към сърцето, което многократно води до недостатъчно снабдяване с кислород в миокарда.

Ишемична болест на сърцето (ИБС): общ преглед

Ишемична болест на сърцето, хронична исхемична болест на сърцето, коронарна склероза

определение

Ишемичната болест на сърцето (ИБС) е атеросклероза на коронарните съдове, което води до нарушен приток на кръв към сърцето. В резултат на това винаги може да има диспропорция между недостатъчното снабдяване с кислород и прекомерното търсене на кислород в миокарда.

Коронарната склероза без данни за исхемия се нарича „нестенозираща ИБС“. Тя е безсимптомна. При коронарна склероза с данни за исхемия ("стенозираща ИБС") обаче пациентите страдат от ангина пекторис като основен симптом и/или диспнея при натоварване (еквивалент на ангина).

ИБС се свързва с повишен риск от заболеваемост и смъртност и в зависимост от тежестта на причинените симптоми може значително да намали качеството на живот на пациента. Прави се разлика между хроничната форма на ИБС и острите събития, които са непосредствено животозастрашаващи и са обобщени под термина „остър коронарен синдром“. Те включват: нестабилна стенокардия, остър миокарден инфаркт и внезапна сърдечна смърт. По-долу става въпрос за хронична исхемична болест на сърцето.

Епидемиология

Според Националната насока за грижи (NVL) Хронична ИБС (5-то издание, 2019), ИБС е едно от най-важните широко разпространени заболявания с разпространение през целия живот 9,3% сред 40-79-годишните. Възрастната възраст, по-ниският социален статус и мъжкият пол са свързани с по-високо разпространение на ИБС през целия живот (включително миокарден инфаркт).

Броят на смъртните случаи от хронична исхемична болест на сърцето (без миокардния инфаркт) е спаднал от около 93 000 през 2003 г. (приблизително 11% от всички смъртни случаи) до около 73 000 през 2013 г. (приблизително 8% от всички смъртни случаи). 49% от починалите през 2013 г. са мъже, 51% са жени.

причини

ИБС се причинява от атеросклеротични промени в коронарните артерии. Това се основава на функционално разстройство на ендотела, в резултат на което локално възпаление възниква в интимата на артериалната стена. На тези места се образуват фиброзни плаки и постепенно стесняват съдовия лумен. Разкъсването на фиброзната капачка на плаката води до образуване на тромб и може да доведе до пълно запушване на съда и по този начин до остър коронарен синдром.

Рискови фактори за ИБС

Артериална хипертония
Дим
Захарен диабет
Генетично предразположение
Възраст, пол
Наднормено тегло с разпределение на мазнините близо до стомаха
Затлъстяване
Заседнал начин на живот
Хиперхолестеролемия (общ и LDL холестерол)
Липопротеин (а)> 300 mg/l серум
Други (хомоцистеинемия, "хапче", хиперфибриногенемия)
Психосоциални фактори (нисък социален статус).

Патогенеза

Атеросклерозата в основата на ИБС е локализиран стенотичен процес в коронарните артерии. Този процес може да протича напълно без симптоми през години или десетилетия.

Атеросклеротичните промени започват с увреждане на ендотела на засегнатия съд. Известните рискови фактори за ИБС са причината за това увреждане. Ендотелът реагира на увреждането или нараняването със следните компенсаторни механизми (ендотелна дисфункция):

Промяна в свойствата на пропускливост и адхезия на ендотела за плазмените компоненти
Промени в левкоцитите и тромбоцитите
Образуване на цитокини, растежни фактори и вазоактивни вещества.

Ендотелната дисфункция насърчава възпалението и мастните отлагания (мастни ивици) в съдовата стена. Растежните фактори предизвикват миграцията на гладкомускулните клетки и макрофагите под интимата. Там макрофагите съхраняват окисления LDL и се трансформират в така наречените пянасти клетки. Левкоцитите и тромбоцитите се прикрепят към повърхността на ендотелните лезии. Т клетките се активират.

С течение на времето мастните натрупвания се развиват в сложни плаки. Плаките съдържат ядро от частично некротични левкоцити, макрофаги, клетъчни отломки и липиди, което е покрито от влакнеста капачка от страната на лумена. Стесняването на засегнатите съдове от плаките води до нарушение на кръвообращението и до променени вазомоторни функции с недостатъчна вазодилатация в случай на стимул на исхемия и повишена склонност към вазоконстрикция. В крайна сметка има исхемия в съответната зона на снабдяване.

При бавна стеноза и подходяща физическа подготовка могат да се развият обезпечения, които предотвратяват исхемията. Симптомите и оплакванията възникват само когато миокардът в областта, доставяна от атеросклеротичния съд, страда от исхемия.

Ако влакнестата капачка е непокътната (стабилна плака), сърцевината на плаката няма контакт с течащата кръв. Ако фиброзната капсула се разкъса или улцерира (нестабилна плака, руптура на плаката), материалът от сърцевината на плаката попада в лумена на съда, където води до образуването на тромб. Ако съдът е напълно затворен, възниква остър коронарен синдром.

Симптоми

По дефиниция нестенозиращата CAD е асимптоматична. Клиничната картина на стенозиращата ИБС зависи от тежестта на заболяването и е индивидуално променлива. Основният симптом е ангина пекторис, зависима от натоварването, която може да се появи със или без диспнея при натоварване (ангинален еквивалент). Ангина пекторис се характеризира с тъпа, притискаща или свиваща болка в гърдите. Болката рядко става изгаряща. По-голямата част от времето болката се локализира в областта на гръдната част, но в редки случаи може да се появи и на ляво, дясно или коремно ниво. Болката често се предава на ръцете (особено лявата ръка), долната челюст, врата, гърба или горната част на корема.

Типична ангина пекторис

Прави се разлика между типична ангина пекторис, която показва висока вероятност за ИБС, и атипична ангина пекторис, при които диференциалните диагнози за ИБС трябва да бъдат по-внимателни.

Типичната ангина пекторис има следните три характеристики:

гръдна гръдна болка
Оплакванията могат да бъдат предизвикани от физическо натоварване или психологически стрес
Симптомите се подобряват с почивка и/или след приложение на нитроглицерин.

Ако са изпълнени само два от тези три критерия, единият говори за атипична ангина пекторис. Ако се прилага само една или нито една от тези три точки, се говори за неангинални гръдни симптоми.

Стабилна ангина пекторис

По дефиниция стабилната ангина пекторис е, когато болката в гърдите, която може да бъде предизвикана от физически или психологически стрес, изчезне в покой или след приложение на нитроглицерин. Нестабилната ангина пекторис принадлежи към острия миокарден инфаркт и внезапната сърдечна смърт към острия коронарен синдром (ОКС) и по този начин представлява важна диференциална диагноза за хроничната ИБС.

Канадското сърдечно-съдово общество (CCS) класифицира стабилната ангина пекторис на четири степени на тежест:

CCS 1: Ангина се появява само при продължително или внезапно натоварване. Ежедневните дейности не водят до ангина.
CCS 2: Студ, вятър, изкачване на стълби след хранене, бягане, емоционален стрес и др. Могат да причинят ангина.
CCS 3: Ангина може да се появи при леко натоварване (нормално ходене или обличане) или при вълнение и психологически стрес.
CCS4: Ангината вече може да съществува в покой. Всяка дейност или психологически стрес предизвиква болка в гърдите.

Диагноза

Пациентите, които посещават практиката с основния симптом на болка в гърдите, са заподозрени в ангина пекторис, а следователно и в ИБС. Най-важното в случая е да се изключи остър коронарен синдром (инфаркт). Болката в гърдите обаче може да има много други причини. Препоръчва се систематичен подход при изясняване на болката в гърдите.

Систематичен подход

Систематичният подход трябва да включва следните съображения и диагностика:

Колко вероятно е ИБС при пациента? Анамнестично изясняване на фамилната анамнеза и рисковия профил (възраст, пол, социален статус, начин на живот, съществуващи заболявания и др.).
Болката в гърдите има ли характеристиките на типична или атипична ангина пекторис или тези характеристики липсват? Ако се появи еквивалент на ангина (диспнея при натоварване)?
По време на физическия преглед трябва да се обърне внимание на следните констатации: кръвно налягане (хипертония), ксантелазма (мастни натрупвания в кожата на клепачите), arcus lipoides corneae (арка на стареца), сърдечна аускултация, пулс спалпация.
Ако вероятността от ИБС е ниска, първо трябва да се изяснят диференциалните диагнози (вж. По-долу).
Основна диагностика при съмнение за стабилна, стенозираща ИБС: ЕКГ в покой с 12 отвеждания. Лаборатория: кръвна картина, липиди, кръвна захар и HbA1c, бъбречна функция, в случай на остър пристъп и нестабилна ангина пекторис също тропонини, креатин киназа (CK, CK-MB), ехокардиография в покой.

Ако основната диагноза потвърждава съмнението за хронична ИБС, допълнителни диагностични мерки трябва да се предприемат само ако те са от съществено значение за планирането на лечението.

Разширени неинвазивни процедури

Ако се съмнявате, неинвазивните методи за откриване на стенозираща коронарна артериална болест/миокардна исхемия са за предпочитане пред инвазивните методи. При избора на процедурата трябва да се вземат предвид годността на пациента за въпросния тест, рисковете, породени от теста, експертизата на проверяващия и наличното оборудване на място.

Тези процедури включват:

Упражнявайте ЕКГ
Стресова ехокардиография
Миокардна перфузия SPECT
Миокардна перфузия PET
Добутамин стрес ЯМР
ЯМР за перфузия на стреса
нативна компютърна томография (CT)
контрастно усилена спирална CT с много срезове.

Гореспоменатите неинвазивни процедури също трябва да се използват първо при пациенти с известна ИБС, но които са клинично заподозрени в прогресия на заболяването.

Инвазивна коронарография

Инвазивната коронарография трябва да се извършва при хронична ИБС само ако е показана реваскуларизационна терапия.

Диференциални диагнози за основния симптом гръдна болка

Така нареченият синдром на гръдната стена, невромускулно заболяване, се диагностицира най-често срещаният симптом на болка в гърдите (между 43-47% от случаите). При синдром на гръдната стена болката в предния и страничния гръден кош се описва като изгаряне, притискане, дърпане или пробождане. Локалното мускулно напрежение и пронизващата болка, които могат да бъдат възпроизведени чрез палпация, показват наличието на синдром на гръдната стена. Други диференциални диагнози за болка в гърдите включват:

Психогенни причини
Респираторни заболявания
Причини за хранопровода
Хипертонична криза
Аритмии
Белодробна емболия
Аортна стеноза
Мио-/перикардит
Кардиомиопатия
Аортна дисекация.

терапия

Хроничната ИБС е неизлечима болест. Основните цели на терапията са подобряване на качеството на живот, облекчаване на симптомите, поддържане на устойчивост и намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност при пациента.

Консервативна, нелекарствена терапия

Промените в начина на живот оказват голямо влияние върху заболеваемостта и смъртността от сърдечно-съдови заболявания. Те могат също така значително да подобрят качеството на живот на засегнатите и, в контекста на вторичната превенция, да помогнат за предотвратяване на сърдечно-съдови събития.

NVL 5th edition, 2019, препоръчва следните мерки като част от консервативната, нелекарствена терапия:

Може да бъде много трудно да мотивирате пациентите да променят начина си на живот. Насоките на ESC за превенция на сърдечно-съдовата система препоръчват мотивиране на разговори и промяна на навиците на начина на живот чрез мултидисциплинарен подход (с участието на напр. Диетолози, психолози, медицински сестри, медицински асистенти).

Медицинска терапия

В лекарствената терапия на хронична ИБС се използват инхибитори на тромбоцитната агрегация, понижаващи липидите средства, бета-блокери, инхибитори на RAA системата, както и лекарства за симптоматична терапия и профилактика на ангина пекторис.

Реваскуларизационна терапия

Решението за или против реваскуларизационната терапия и вида на процедурата (перкутанна коронарна интервенция [PCI] или байпас хирургия) и необходимата инвазивна диагностика са изключително сложни. Това зависи от много фактори. В детайли трябва да се преценят целта на терапията, усилията, степента на интервенцията, рискът от нежелани реакции и ползата, която пациентът може да изпита. 5-ото издание на NVL, 2019 препоръчва внимателно да се обучават пациентите и активно да се включват в процеса на вземане на решения.

Дългосрочно лечение

Пациентите с ИБС се нуждаят от медицинска помощ през целия живот. За тази цел се препоръчват тримесечни до полугодишни консултации (независимо от посещенията при лекар поради остри симптоми) в практиката на семейния лекар. Целта на дългосрочните грижи от лекари от първичната помощ за пациенти с ИБС е да подобри тяхната прогноза и да насърчи високо качество на живот. Ако общопрактикуващият лекар не осигурява адекватен контрол на симптомите, препоръчваме да работите с кардиолог.

Редовните проверки на рисковите фактори и качеството на живот на пациента помагат да се идентифицират промените в рисковия профил или хода на заболяването на ранен етап. Структурираните дългосрочни програми (напр. В амбулаторни сърдечни групи) с редовно обучение, инструктаж и насърчаване на спазването могат да стабилизират и подобрят клиничния курс.

Препоръчва се временна рехабилитационна мярка в специализирани рехабилитационни заведения, ако пациентът страда от тежки симптоми въпреки стандартната терапия, има подчертан рисков профил, има сериозни психосоциални проблеми или е заплашен от професионална инвалидност или нужда от грижи.

прогноза

Прогнозата на ИБС зависи от много различни фактори. В допълнение към клиничната картина, броят, местоположението и степента на стеноза на засегнатите съдове играят важна роля в по-нататъшния ход на заболяването. Освен това увреждането на миокарда, сърдечната недостатъчност и съпътстващите заболявания (напр. Захарен диабет или хронична бъбречна недостатъчност) също влияят на прогнозата. Не трябва да се подценяват фактори като качеството на самоуправлението на пациента, придържането към терапията и последващото намаляване на рискови фактори като физическо бездействие, нездравословна диета, консумация на тютюн и прекомерна консумация на алкохол, както и психосоциална стабилност или стабилизация.

профилактика

Основният фокус на профилактиката на ИБС е здравословният начин на живот с достатъчно упражнения, висококалорична диета с много фибри с много плодове и зеленчуци и малко ненаситени мастни киселини, умерена консумация на алкохол и пасивно и активно въздържане от тютюн. Пациентите със специален рисков профил (напр. По-напреднала възраст, фамилна анамнеза за сърдечно-съдови заболявания) трябва да се проверяват редовно за тяхното сърдечносъдово здраве. Съществуващите рискови фактори, като Б. хиперхолестеролемия, артериална хипертония, захарен диабет, затлъстяване и психосоциални проблеми трябва да се лекуват последователно и в съответствие с указанията.

Съвети

Голямото значение на добрата комуникация между лекар и пациент за придържането на пациента към терапията, а оттам и за успеха на терапията при ИБС, е особено признато от NVL 5th edition 2019 с нова глава „Планиране на терапията и вземане на съвместни решения (2019)“. Той предоставя препоръки за ефективна информация и обучение на пациента с помощта на доказателствени материали и разговор, който насърчава както спазването на терапията, така и самоуправлението на пациента.