Интубация Медицински процедури
Интубация на трахеята представлява поставянето на a гъвкава пластмасова тръба в трахеята, за да се поддържат дихателните пътища отворени или да служи като канал, през който да се прилагат различни лекарства. Интубацията често се използва при критично болни или анестезирани пациенти за улесняване на белодробната вентилация, включително механична вентилация, и за предотвратяване на задушаване или запушване на дихателните пътища.
Най-използваният маршрут е оро-трахеалният път, при който a ендотрахеална тръба той се вкарва през устата в трахеята. Ако назо-трахеална процедура, през носа се вкарва ендотрахеална тръба. Има и други методи, които включват хирургическа намеса, като крикотомия - използвана почти изключително в спешни ситуации - и трахеотомия - използвана главно в ситуации, при които се очаква продължителната нужда от подкрепа на дихателните пътища.
Тъй като това е инвазивен и изключително неудобен метод, интубацията обикновено се извършва след приложение на обща упойка и а лекарство с нервно-мускулно инхибиторно действие. Има ситуации, при които интубация се извършва на буден пациент с локална анестезия или при спешност, без упойка. Обикновено интубацията се улеснява от използването на a конвенционален ларингоскоп, на а фиброоптичен бронхоскоп или а Видео ларингоскоп за идентифициране на глотиса, въпреки че има няколко опции за тази процедура.
След интубация на трахеята, a балон маншет той се надува точно над края на сондата, с ролята да го фиксира, като по този начин предотвратява изтичането на дихателни газове и помага да се защити трахеобронхиалният вал от стомашна киселина. След това тръбата се закрепва към лицето или шията и се свързва с Т-образно парче, анестезиологична верига, маска или механичен вентилатор.
След като вече не се изисква вентилация или защита на дихателните пътища, трахеалната тръба се отстранява. Този процес се нарича екстубация или decanulare независимо дали става въпрос за крикотомия или трахеотомия.
Интубацията на трахеята може да бъде свързана с незначителни усложнения като счупване на зъби или увреждане на тъканите на горните дихателни пътища. Той също е свързан с големи усложнения като белодробна аспирация на стомашно съдържимо, която може да се развие до фатален химичен пневмонит или интубация на хранопровода, което може да доведе до аноксия. Поради тези потенциални усложнения е необходим внимателен анализ на анатомията на дихателните пътища, преди да се извърши интубация.
Показания за ендотрахеална интубация
Интубацията на трахеята се препоръчва в различни ситуации, когато състоянието на пациента предотвратява отворените дихателни пътища, дишането и оксигенацията на кръвта. В тези ситуации добавянето на кислород с помощта на маската е недостатъчно.
Вероятно най-честата индикация за интубация е за поставяне на тръбата, през която азотен оксид или летливи анестетици да се прилага на пациента. Общите анестетици, опиоидите и нервно-мускулните инхибитори могат да намалят или дори да премахнат дишането. Въпреки че това не е единственият начин да се поддържат дихателните пътища отворени по време на обща анестезия, интубацията на трахеята е методът, който осигурява най-добрия начин за оксигенация и вентилация и най-висока степен на защита срещу регургитация и белодробна аспирация.
Мозъчните наранявания, като масивен инсулт, интоксикация, отравяне или травма на главата, могат да доведат до много ниско ниво на съзнание или загуба на съзнание. Когато тежестта достигне кома, динамичният колапс на външните мускули на дихателните пътища може да възпрепятства преминаването на въздуха, освен това защитните рефлекси на дихателните пътища като кашлица или преглъщане могат да бъдат силно намалени или дори премахнати. Интубацията на трахеята често е необходима за възстановяване на дихателните пътища и защита на трахеобронхиалното дърво от аспирация на стомашно съдържимо.
Друга ситуация, която изисква интубация, е тази, при която пациентът има хипоксемия и насищане с кислород под 80% поради хиповентилация, апнея или когато белите дробове вече не са в състояние да пренасят газове в кръвта. Някои пациенти, които може да са будни или нащрек, често страдат от мултисистемно заболяване или множество тежки наранявания. Примери за такива състояния са: наранявания на шийните прешлени, множество фрактури на ребрата, тежка пневмония, ARDS (остър дистрес синдром при възрастни). По този начин се препоръчва интубация, ако артериалното налягане на кислорода е под 60 mm Hg по време на дишане с концентрация на кислород 50% или повече. При пациенти с хиперкапния (въглеродният диоксид се увеличава над 45 mm Hg) интубацията е спешна, защото ацидозата настъпва бързо.
Обструкция на дихателните пътища е ясна индикация за интубация на трахеята. Запушване на дихателните пътища може да възникне поради запушване на чуждо тяло в трахеята. Тази ситуация е особено често при деца. Тежките лезии на лицето или шията могат да бъдат свързани с отоци и хематоми или ларингиални, трахеални или дори бронхиални лезии. Обструкцията на дихателните пътища се открива и при хора, които са вдишвали дим или са претърпели изгаряния в близост до дихателните пътища или епиглотиса. ангиоедем това също е индикация за интубация на трахеята.
Други ситуации, които могат да изискват интубация, са диагностични или терапевтични методи на дихателните пътища като бронхоскопия, лазерна терапия или фиксиране на стент на бронхиално ниво, тъй като това пречи на способността за дишане.
Инструменти, използвани при интубация
Повечето интубации на трахеята включват използването на инструмент за визуализация. Модерният конвенционален ларингоскоп тя се състои от дръжка, снабдена с батерии за осветяване и набор от заместващи остриета, прави или извити. Този инструмент е направен, за да позволи на лекаря да види ларинкса. Поради това откритие, маневра, извършена чрез палпационна интубация, рядко се практикува в днешно време, въпреки че е необходима в определени спешни случаи.
Съществува и възможност за използване на класическия метод в случай, че пациентът е в положение, което предотвратява ларингоскопията. Например, фелдшер може да използва този метод, ако пациентът е в капан в превозно средство в неудобно положение след инцидент, с достатъчно дълго време, за да го извади от превозното средство.
Решението за използване на ларингоскоп с прав или извит нож зависи от анатомията на дихателните пътища, от една страна, и от опита и предпочитанията на лекаря, от друга.
Оптичен ларингоскоп стават все по-достъпни след 90-те години. За разлика от конвенционалния ларингоскоп, той позволява на лекаря индиректно да види ларинкса. Този метод носи значително предимство в ситуацията, при която лекарят трябва да види след извивка, с възпалителен процес, за да визуализира глотиса, изправен пред липсата на този ларингоскоп със сериозни проблеми. Ларингоскопи видео са специализирани оптични ларингоскопи, които използват видеокамера, за да позволят на лекаря да види глотиса и ларинкса на видео монитор.
а стилус за интубация е ковък метален проводник, направен за вмъкване в ендотрахеалната тръба, за да направи тръбата по-подходяща за анатомията на трахеята, специфична за всеки индивид. Този инструмент обикновено се използва при трудна ларингоскопия. Както при ларингоскопите, има няколко вида интубационни стилети, като силоза Veathon, създаден специално за проследяване на ъгъла от 60 градуса на ларингоскопа GlideScope.
Има и стилус, използван за улесняване на трудни интубации. Нарича се Индуктор на трахеалната тръба на Eschmann и има дължина 60 см и диаметър 5 мм, като в края има ъглов край, подобен на „хокейна пръчка“. За разлика от класическия стилус за интубация, той се вкарва директно в трахеята и след това се използва за насочване къде може да се вкара ендотрахеалната тръба. Поради факта, че тази тръба е по-малко твърда от конвенционалния стилус, тази техника се счита за относително атравматична.
Яркият стилус е инструмент, който се основава на принципа на трансилуминация за улесняване на сляпа оротрахеална интубация (техника на интубация, при която лекарят не вижда глотиса).
Трахеалните тръби се използват за осигуряване на правилния обмен на кислород и въглероден диоксид, за транспортиране на кислород в концентрации, по-високи от тези, открити във въздуха, или за администриране на газове като хелий, азотен оксид, ксенон или някои летливи анестетици като десфлуран, изофлуран или севофлуран. Те могат също да се използват за приложение на определени лекарства като бронходилататори, инхалационни кортикостероиди и атропин, епинефрин, лидокаин или вазопресин (използвани при сърдечен арест).
Повечето ендотрахеални тръби са направени от поливинилхлорид, но има и такива, изработени от силикон или неръждаема стомана за определени специални цели. Тръбите, използвани за хора, имат диаметър около 2-10,5 mm. Размерът се избира според размера на тялото на пациента, като най-малкият се използва за деца. Повечето тръби имат балони, но има и такива без, които се използват само за малки деца.
Друг вид ендотрахеални тръби са RAE предварително оформени тръби (кръстен на изобретателите: Ring, Adair и Elwin).
Многобройни видове ендотрахеални тръби с ендотрахеални и ендобронхиални канали са налични. Те са коаксиални, с два отделни канала и два отделни отвора. Те включват ендотрахеален лумен, завършващ в трахеята и ендобронхиален лумен, чийто дистален връх е разположен на 1-2 см в десния или левия главен бронх.
Има и друг тип тръби - Univent - който има единичен трахеален лумен и интегриран ендобронхиален блокер. Този тип тръба позволява вентилация на двата бели дроба или само на един. Може да е необходима вентилация на един бял дроб за операция на гръдния кош и може да улесни зрението на хирурга и достъпа до съответните гръдни структури.
Усложнения на интубацията
Интубацията на трахеята обикновено се счита за най-добрия метод за контрол на дихателните пътища при множество обстоятелства, осигуряващ най-добрия начин за оксигенация и вентилация и най-висока степен на защита срещу регургитация и белодробна аспирация. Интубацията обаче изисква ясен опит в тази област, тъй като съществува риск от големи усложнения, ако не се използва правилно.
За да се извърши правилно оротрахеалната интубация, първо трябва да се спазват четири анатомични аспекта: правилно отваряне на устата, достатъчно фарингеално пространство (определя се чрез изследване на задната част на устата), достатъчно подмандибуларно пространство и адекватно разширение на шийните прешлени на нивото на атланто-тилната става. Ако някое от тези изисквания е компрометирано, се очаква интубацията да бъде трудна за изпълнение.
Незначителни усложнения са чести след ларингоскопия и поставяне на оротрахеалната тръба. Това обикновено са краткотрайни като възпалено гърло, леки наранявания на устните или други структури, принадлежащи на горните дихателни пътища, напукани, счупени или разместени зъби, наранявания на носа. Други често срещани, но по-сериозни усложнения от първото са промени в сърдечния ритъм с аритмии, високо кръвно налягане, черепна или вътреочна хипертония или бронхоспазъм.
По-сериозни усложнения включват бронхоспазъм, перфорация на трахеята или хранопровода, белодробна аспирация на стомашно съдържимо или други чужди тела, фрактура или дислокация на шийните прешлени, темпоромандибуларна става или аритеноиден хрущял, хипоксемия, хиперкапния, отслабване на гласните струни.
В допълнение към тези усложнения, назалната интубация на трахеята има висок риск от причиняване назално кървене. Доказано е, че съвременните технологии като оптични ларингокопини намаляват тези рискове, въпреки че повечето усложнения са резултат от липсата на опит от лекаря.
Усложненията могат да бъдат тежки и дългосрочни или дори постоянни, като увреждане на гласните струни, перфорация на хранопровода или ретрофарингеален абсцес или увреждане на нервите. Живозастрашаващи усложнения, на които може да се наложи да се реагира незабавно, като спазъм на ларинкса или белодробен оток, аспирация, интубация на хранопровода или случайно изключване на трахеалната тръба.
Потенциално фатални усложнения те са най-често свързани с продължителна интубация или в случай на необичайна комуникация между трахеята и съседните структури - като артерии или хранопровод - правене на фистули. Друго тежко усложнение е запушването на дихателните пътища поради загуба на скованост на трахеята, пневмония, подпомагана с вентилация, или стесняване на глотиса или трахеята. Налягането в балона, с който е осигурена трахеалната тръба, се следи внимателно, за да се избегнат усложнения, причинени от хиперинфлация, ограничавайки кръвоснабдяването на лигавицата на трахеята.
Невъзможността за осигуряване на дихателните пътища с хипоксемия и хиповентилация е тежко, животозастрашаващо усложнение, което, ако не бъде коригирано незабавно, води до тежка хипоксемия, мозъчно увреждане, сърдечно-съдов инсулт и смърт.
Когато процедурата за интубация на трахеята не се извърши правилно, свързаните с нея усложнения могат бързо да бъдат фатални. Без опит и обучение честотата на тези усложнения е висока.
Усложнението, което възниква, ако тръбата се вкара в хранопровода, е доста често срещано сред неопитни лекари и вероятно ще доведе до смърт. В някои случаи кислородът се прилага в стомаха, откъдето не може да се поеме от кръвоносната система. В тази ситуация, ако няма спешна намеса, пациентът ще умре от церебрална и сърдечна аноксия.