Интрамедуларна остеосинтеза на ноктите - индикация, техника, разумен напредък () SpringerLink
Остеосинтеза за фиксиране на ноктите: показания, техника, практически напредък
Обобщение
Резюме
Идеята за лечение на изкълчени фрактури на главата на раменната кост с антерограден нокът не е нова [11]. Въпреки това напоследък предизвика нарастващ интерес - не само към нашата клиника - и изпита практическо клинично изпълнение [1, 2, 5, 10]. Натрупахме опит с ноктите на Seidel преди повече от 10 години в Клиниката по травматологична хирургия в Нюрнберг и разработихме значителни резерви относно шайбата и нейното въздействие върху субакромиалното пространство. Друг път за развитие в нашата компания се връща към предложенията на Д. Коул [3], Орландо, САЩ, който в рамките на Masterclass-Symposium в Манчестър 1998 г. концепцията си за антеградно фиксиране на Neer-III и в ограничена степен също дислоцира Neer-IV - и Neer V фрактури с правия рамен нокът (AIM-Nail ®, DePuy), който той откри. Виждаме най-съществения принос на неговото предложение
в ъгловата стабилност на най-черепния заключващ винт за фиксиране на главата на раменната кост и
във входната точка за прав нокът на черепния връх на калотата.
Последният създава костен пръстен, с помощта на който черепната част на нокътя участва във фиксирането на главата на раменната кост. Тук неговата концепция за фиксиране се различава значително от тази с извит нокът, за който се препоръчва входната точка на границата между по-голямата грудка и главата на раменната кост. Следвахме предложенията на Коул [3] и постигнахме положителни резултати. Въпреки това, през приблизително 3-годишния опит с AIM нокътя, някои точки на критика изкристализираха върху този имплант. Те от своя страна представляват концептуалната основа за развитието на системата Tagon-PH-Nagel [12].
Основна концепция за антеградно интрамедуларно фиксиране на фрактури на главата на раменната кост
Прав нокът като централен носител на сила, който допринася собствено за фиксирането на главата, като закопчава капачката на главата в горния край на нокътя в областта на входния отвор
Фрактурите със счупен фрагмент на черепа не могат да се обсъждат като индикация.
Къс стандартен нокът (150 мм) за чисти фрактури на главата
Къс нокът позволява просто, насочено към целта дистално заключване в областта на раменната кост. Тази заключваща точка, разбира се, е в черепния край на раменната шахта и предотвратява нещо, което се счита за потенциално препятстващо за заздравяването на субкапиталната фрактура: люлеенето на нокътя в горната част на колчана. По този начин субкапиталната зона на фрактура е трансфиксирана. Следователно преминаването от дисталното заключване на дълъг нокът към относително проксималното заключване на къс нокът ни дава оперативно и биомеханично предимство.
Големите стандартни заключващи винтови глави могат да причинят субакромиален удар по време на отвличане/издигане и допълнително дразнене по време на въртене на раменната кост. Следователно винтовете, които фиксират раменната глава (фиксиращи винтове), имат нов тип конструкция на винтовата глава, която поради обширното потапяне на главата на винта вече не води до развитие на синдром на удар.
Постигната е ъглова и плъзгаща се стабилност на фиксиращите винтове, тъй като отворите за пирони имат съответна резба. Това гарантира, че до 4 фиксиращи винта участват еднакво в ъглово стабилната фиксация на главата на раменната кост, а не само на най-черепния винт, както в случая на AIM нокътя. Винтовете имат малка ъглова хлабина около 1,5 °.
Позиционирането на фиксиращите винтове е „анатомично правилно“. Това означава, че
sulcus bicipitis не се засяга, ако винтовете са правилно поставени и
винтовете навлизат в главата на раменната кост при основно безсъдовите 3 основни части от бугристостта:
в зоната на краниолатералната инсерция на сухожилието на супраспинатуса,
в дорзолатералната зона за вмъкване на сухожилията на инфраспинатуса и teres minor и
в по-малката грудка, мястото на вмъкване на подлопаточния мускул.
Предишно анатомично проучване показа, че споменатите места за вмъкване са разпределени на различни позиции на височина. Следователно редовното разпределение на дупките на ноктите от черепната до опашната може да бъде определено за тези входни точки. Това обаче води и до необходимостта от ляв и десен вариант на нокътя.
Дълга версия допълва системата за следните индикации:
Комбинирани фрактури (раменна глава и вал),
патологични фрактури на раменната кост (палиативна фиксация).
Фиксиращите винтове могат да се използват по 2 различни начина за фиксиране на изместените туберкули:
Те фиксират съответно присъщия консистентен туберкулен фрагмент директно.
Те индиректно фиксират несъвместим „раздробен“ остеопоротичен туберкулен фрагмент, като създават стабилен ограничител за шев на опъващия колан през съответната част на ротаторния маншет.
Това неутрализиране на опънните сили дава възможност на туберкула да се реинтегрира в костите. Отнасяме се към тази техника като метод „въже над боларда“, основан на хлабавото закрепване на кораб към стената на кея (фиг. 1).
Ситуация "роса над болар" в пристанището, прототип за метода "роса над болар" на шева на опъващия колан около главата на фиксиращия винт
Пациент и създаване на проспективно проучване
От февруари 2000 г. до януари 2003 г. тази система за нокти е била използвана 197 пъти в нашата клиника и то само за значително изместени фрактури. За да се позволи това приложение да продължи под възможно най-добрия контрол и по този начин да се стигне до критична оценка на стойността на тази процедура, беше осигурен пълен клиничен последващ преглед на всички пациенти след 3, 6 и накрая 12 месеца. Постоянният резултат [4] на оперираната страна и неоперираната противоположна страна (максимум 100 точки) и коефициентът на двете (процент на функционално възстановяване на функцията на рамото, максимум 100%) бяха определени при всеки последващ преглед.
Както се очакваше с възрастовата структура на нашата популация пациенти, някои пациенти починаха преди последващите прегледи (н= 9). При някои пациенти (н= 11), процедурата е била изоставена или интраоперативно, или рано следоперативно в полза на хемипротетичен заместител, веднъж поради следоперативна дълбока инфекция. Голям брой пациенти или умишлено се отклониха от усилието на многократно посещение в клиниката, или останаха недостъпни за нас поради смяна на местоживеенето (н= 63). Към януари 2003 г. 21 пациенти все още не са достигнали първото 3-месечно проследяване. Според това 93 пациенти биха могли да бъдат включени в последващото проучване (47,2%). От тези 93 пациенти 73 са жени и 21 мъже. Средната възраст на всички пациенти е била 68,1 години, жените 71,2 години и мъжете 58,8 години. 77% от фрактурите показват по-висока степен на фрагментация на главата на раменната кост (Таблица 1). Също така преброихме комбинираните фрактури на главата на раменната кост и оста (н= 8).
Резултати
93 пациенти са достигнали 3-месечното проследяване, което е довело до среден постоянен резултат от 58,7 точки (стандартно отклонение ± 16,9). 75 пациенти са достигнали 6-месечния контролен преглед със среден постоянен резултат от 70,7 точки (стандартно отклонение ± 16,2). След 12 месеца средният постоянен резултат при 79 пациенти е 79,5 точки (стандартно отклонение ± 17,0).
Тъй като силата и подвижността на рамото физиологично намаляват с увеличаване на възрастта, има смисъл да се свърже постигнатата постоянна оценка на CSOS с тази на неоперираната противоположна страна на CSGS. Съотношението CSOS/CSGS = X/100 дава процентна стойност като мярка за функционалното възстановяване на оперираното рамо. Средно тази стойност е била 68,6% след 3 месеца, 78,8% след 6 месеца и 87% след 12 месеца.
Вторичен колапс на конструкцията за фиксиране настъпи при 2 пациенти (2,2%). Това беше последвано от вторична хемипротетична подмяна на раменната глава. При 4 пациенти имаше вторично отделяне на части от по-голямата грудка, което не можа да бъде коригирано в 3 случая (3,2%) и доведе до трайна недостатъчност на ротаторния маншет. В 1 случай се появи повърхностна фистулна инфекция, която беше коригирана чрез ексцизия. В 1 случай липсата на упражняване от страна на пациент води до ограничаващо движението мостче между входния отвор и ротаторния маншет. Това беше прекъснато по време на ревизионна артроскопия.
При 20 пациенти (21,5%) изпъкналите винтове или ноктите причиняват болезнено дразнене и постоянни ограничения на движението, което изисква отстраняване на отделни винтове при 8 пациенти и пълно отстраняване на имплантите при 12 пациенти. При артроскопията, която винаги е предшествала отстраняването на метала, понякога се наблюдава сериозно, подобно на бразда разрушаване на гленоидния хрущял чрез пряко действие на стърчащите върхове на винта. Увреждането на хрущяла е придружено от възпалителни промени в синовиума. Артроскопската артролиза и частичната синовектомия чрез изпаряване, проведени заедно с отстраняването на метала, доведоха в 5 случая до частична некроза на главата на раменната кост, от които в 1 случай имаше радиологично значима степен.
След отстраняването на метала болката винаги отшумяваше и функцията се подобряваше, макар и на по-ниско ниво. Средно дразненето, причинено от изпъкналостта на импланта, доведе до намаляване на функционалното възстановяване с 33% в сравнение със средното постигнато от 93,5% в случаите без изпъкналост на импланта (Фиг. 2). Последното е случаят при 2/3 от 55 пациенти с едногодишно проследяване.
Средно функционално възстановяване на оперираната страна в сравнение с неоперираната страна в проценти, диференцирано между пациенти със и без изпъкналост на импланта
дискусия
Фиксирането на фрактури на раменната глава с нокътната система Targon PH със сигурност отвори нови и приятни възможности, особено за възрастни пациенти с висока степен на остеопороза. Многобройни изкълчени фрактури на главата на раменната глава са третирани по стабилен начин, мобилизирани рано и са постигнати почти пълно функционално възстановяване (фиг. 3, фиг. 4). Положителните аспекти се изразяват и в някои публикации от други потребители [6, 9]. Сега е необходимо да се покажат възможните усложнения на тази система, за да се избегне сляп ентусиазъм.
Документация за напредъка (а - е) 3-сегментна фрактура на Neer IV (засегнат от валгус тип) с изкълчен фрагмент с по-голяма грудка (а) при 77-годишен пациент с остеопороза: след отваряне на субакромиалната бурса, открит фрагмент на черепа (б), Фиксиране на черепната част на по-голямата грудка с допълнителен винт за закъснение и шев на опъващия колан (° С), нарастваща болка в хода на програмата за следоперативни упражнения, вторична черепна дислокация на горната част на по-голямата грудка в рентгеновото контролно изображение (д), Ревизия и рефиксация на сухожилието на супраспинатуса с метода "роса над боларда" (д), Лечебен модел при 12-месечен последващ преглед (е), Функционален статус след 1 година с постоянен резултат от 96 точки (ж - л)
Фрактура на Neer IV/V 4 сегмента вдясно (а - г) 77-годишен пациент със значителна остеопороза (а), CT: краниална дислокация на разцепената по-голяма туберкула и медиална дислокация на по-малката грудка (б), Фиксиране с нокът Targon-PH, допълнително 2 допълнителни винта в областта на главата (° С), Изцеление след 12 месеца (д), Функционален статус след 1 година с постоянен резултат от 83 точки, но възстановяване от 98% в сравнение с останалите страни (яйце)
Дразненето, причинено от изпъкнали импланти (пирони или винтове), очевидно е най-известният специфичен риск от усложнения в нашата серия, както се използва тук. Този риск не е задължително свързан с импланта, тъй като други потребители на нокътната система не са докладвали увреждане на винта на гленоида до степента, която сме наблюдавали [6, 9]. По-скоро това усложнение е преди всичко резултат от локалния първоначален хирургичен режим, който предвижда забиване на фиксиращия винт чак до хрущяла, за да може все пак да се възползва от твърдостта на субхондралната кора. Медиалната кора винаги е била пробита, за да позволи на затъпения връх на винта да премине. Дебелината на хрущялното покритие, която всъщност е само около 1,5 mm [7], със сигурност беше надценена. Това не е практикувано от други потребители на нокътя Targon PH.
Междувременно коригирахме хирургическия режим в това отношение, избягвайте пробиването на медиалната кора по принцип и оразмерете фиксиращия винт толкова късо, че върхът му да се приближава до кората на максимум 1-2 mm. До каква степен можем да се справим с това усложнение, предстои да разберем. При средно 63% функционално възстановяване в случаите с това усложнение резултатът остава над нивото, което може да се очаква при първичната смяна на главата на раменната кост [8].
Антеградният подход с отваряне на субакромиалната бурса и разделяне на сухожилието на супраспинатуса в хода на влакната (само за фрактури на Neer III, фрактури на Neer IV, засегнати от валгуса и фрактури на Neer V 3-сегментни) Д. Няма проблеми, стига подходът да е атравматичен и тези две структури са внимателно затворени отново с фин шев в края на операцията. Изкълчените Neer IV/V 4-сегментни фрактури имат разкъсан ротаторен маншет. Тази повреда така или иначе изисква антиграден подход.
Също толкова важно е ранното начало на активни упражнения за самопомощ, които са неразделна част от този метод на лечение [12]. Ако тези упражнения се провалят, разбира се, съществува риск от белези на връзката между раната на ротаторния маншет и входния отвор, както и слепването на адхезията на субакромиалното пространство, какъвто е случаят с пациент.
За да се осъществи концепцията за фиксиране на раздробените туберкули по метода „роса над кълбо“, се наложи леко изменение на оригиналния дизайн на фиксиращата глава на винта. Целта на промяната е да предотврати плъзгането на конеца на опъващия кабел по главата на винта по време на отвличане/издигане и въртене. Тези модифицирани фиксиращи винтове скоро ще бъдат общодостъпни. Тъй като шевът на опъващия колан е изложен на значителни сили на опън по време на активно упражнение, противодействието на този шев над главата на фиксиращия винт в заключения нокът със сигурност е по-устойчива конструкция от противодействието в самата остеопорозна кост. Предимството на тази техника е u. Д. също така във факта, че шевът на опъващия колан може да бъде много къс в резултат на анатомично правилното позициониране на винта и по този начин "ефектът на чистачките на предното стъкло" е до голяма степен избегнат по време на фазата на следоперативното упражнение.
Високият дял на отличните резултати (66% от пациентите) с почти пълно възстановяване на функцията (93% от противоположната страна) е, наред с други, в преобладаващо гериатричната популация пациенти. Д. Доказателства за терапевтичен прогрес, който може да се увеличи чрез подобряване на хирургичната техника.
литература
Adedapo AO, Ikpeme JO (2001) Резултатите от вътрешната фиксация на три- и четириделни проксимални фрактури на раменната кост с нокът Polarus. Травма 32: 115-121
Blum J, Hessmann MH, Rommens PM (2003) Лечение на проксимални метафизарни фрактури на раменната кост със заключен пирон и спирално острие - ранен опит с нова имплантна система. Current Traumatol 33: 7-13
Cole D (1998) Хумерално заковаване, сесия 3.3. Майсторски симпозиум „Ортопедична травма”, Манчестър, Великобритания
Constant CR, Murley AHG (1987) Клиничен метод за функционална оценка на рамото. Clin Orthop 214: 160-164
Cuny C, Pfeffer F, Irrazi M, Chammas M et al. (2002) Un nouveau clou verrouillé pour les fractures proximales de l’humérus. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 88: 62-67
Eisele R, Kinzl L (2002) Забиване на нокти на ставни и извънставни фрактури на главата на раменната кост. Osteo Trauma Care 10: 1-4
Hodler J, Loredo RA, Longo C, Trudell D, Yu JS, Resnick D (1995) Оценка на дебелината на ставния хрущял на главата на раменната кост: MR-анатомична корелация при трупове. Am J Radiol 165: 615-6120
Jerosch J, Heisel J (2002) артропластика на рамото. Щайнкопф, Дармщат
Linhart W, Großterlinden L, Hassunizadeh B, Janssen A, Sommerfeldt DW, Rueger JM (2002) Нов подход за оперативно лечение на проксимални фрактури на раменната кост: интрамедуларно заковаване с фиксиращи ъглови заключващи винтове. Osteo Trauma Care 10: 80-82
Rajasekhar C, Ray PS, Bhamra MS (2001) Фиксиране на проксимални фрактури на раменната кост с нокът Polarus. J Раменен лакът Surg 10: 7-10
Seidel H (1989) Заключващ пирон за номери: предварителен доклад. Ортопедия 12: 219-226
Stedtfeld HW, Attmanspacher W, Thaler K, Frosch B (2003) Фиксиране на фрактури на раменната глава с антероградно интрамедуларно заковаване. Zentralbl Chir 128: 6-11