Интерес и място на ендокорпоралната литотрипсия Nd YAG в гъвкава и полутвърда уретероскопия

Неотдавнашното развитие на нови гъвкави уретеро-реноскопи (URS) и миниатюризацията на апаратурата вече позволяват диагностиката и лечението на патологии на горните пикочни пътища. Камъните в пикочните пътища са едно от основните показания за уретерореноскопия. Каменната фрагментация чрез гъвкава уретерореноскопия може да използва три различни енергийни източника: електрохидравлични ударни вълни, пневматични ударни вълни и лазерни вълни.

интерес

През последните 10 години лазерът се утвърди като еталон за фрагментиране на изчисленията и бяха използвани различни лазерни източници. От първите импулсни багрилни лазери до Holmium: YAG лазера, фрагментацията на камъни се е подобрила и в същото време заболеваемостта е намалена. Лазерът Holmium: YAG демонстрира своята ефективност и сега е еталонната лазерна енергия за лечение на камъни и уротелиални лезии на отделителния тракт. Заболеваемостта, свързана с употребата на холмиев: YAG лазер, е намалена, особено тази, свързана с лезии на стената на уретера. Наскоро беше представен друг лазерен източник: технологичният лазер FREDDY® (удвоен по честота двуимпулсен неодим: YAG лазер) . Този лазер е разработен изключително за ендокорпорална литотрипсия, не е възможно прилагане на тъкани. Той съчетава характеристиките на твърдотелните лазери и лазерите за оцветяване, а използването на гъвкави и фини влакна го прави идеално подходящ за гъвкава уретероноскопия.

Целта на нашето проучване беше да оценим, от първоначалния ни опит, неговата ефективност и мястото му при лечението на пикочни камъни чрез уретерореноскопия.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Пациенти

Извършихме ретроградна уретероскопия (UR), свързана с ендокорпорална литотрипсия чрез FREDDY® технологичен лазер при 30 пациенти за лечение на 33 камъка.

Лекувани са 31 бъбречни единици. Имаше 27 едностранни процедури (27 пациенти): 19 гъвкави уретеро-реноскопии (URS) и 8 полутвърди UR. За 3 пациенти това беше комбинирано лечение

- за един пациент, 2 URS от същата страна с интервал от три месеца за 2 различни камъка.

- за един пациент, 1 полутвърд UR и 1 контралатерален RSU с интервал от пет месеца.

- за един пациент, едновременно 1 полутвърд UR от едната страна и 1 UR от другата страна.

Общо извършихме 23 URS и 10 полутвърди UR (33 ендоскопски процедури).

Ние лекувахме 23 мъже и 7 жени, средната възраст беше 48 години (24-71).

Деветнадесет пациенти са имали присадка на стент на уретера, предварително поставена за остра обструкция на уретера, включително един случай на остър обструктивен пиелонефрит.

За 29 камъка (27 пациенти) това беше процедура от втора линия: след неуспех на екстракорпорална литотрипсия (EDAP® LT 02 или Dornier® HM3) за 27 камъка (26 пациенти) и след неуспех на перкутанна нефролитотомия (NLPC) за 2 изчисления (1 пациент). За 4 камъка (3 пациенти) това беше процедура от първа линия. Причините за неуспеха на LEC са: изчислено въздействие (1 случай); трудности при локализирането, тъй като камъкът е слабо рентгеноконтрастен (11 камъка, 10 пациенти); отсъствие на фрагментация или наличие на остатъчни фрагменти, по-големи от 6 mm (15 случая, 15 пациенти).

Средният размер на камъка е 9 мм (6-15 мм) за най-голям диаметър.

Сред 33-те лекувани камъка, 15 са в бъбречната област (11 долна чашка, 1 пиелична, 3 горна чашка, включително 1 интра-дивертикуларна) и 18 са уретерални (12 лумбални, включително една на бифиден уретер, 2 илиачни и 4 тазови).

Местоположението на изчисленията е обобщено в таблица I.

FREDDY® технологичен лазер

Използвахме нов лазер, който използва патентован процес: технология FREDDY® (удвоен по честота двоен импулсен неодим: YAG лазер) (World of Medicine, Берлин, Германия). Този лазер е разработен изключително за ендокорпорална литотрипсия и особено за съвместна употреба с гъвкави уретеро-реноскопи. Той съчетава характеристиките на лазерите в твърдо състояние и лазерите за оцветяване [2].

Модулът има вътрешен кръг за водно охлаждане с топлообменник вода-въздух и може да бъде свързан към конвенционално захранване (220-240 V, 10 A). По този начин тази система не изисква връзка с външен източник на вода или с определена електрическа мрежа, какъвто е случаят с други системи. Поради тази причина и благодарение на малкия си размер (250 х 850 х 600 мм, 45 кг), модулът е мобилен и лесен за работа.

Фигура 1: Фреди на Фреди. Светът на медицината, Берлин, Германия.

Този лазер е полупроводников, късов импулс и преди всичко двучестотен лазер. Принципът му на действие се основава на двоен и едновременен импулс, състоящ се за 80% от инфрачервения компонент с дължина на вълната 1064 nm и за 20% от зеления компонент с дължина на вълната 532 nm Чрез интегриране на влакно с дължина от 25 до 30 m в лазерния резонатор широчината на импулса на Q-превключен Neodynium: YAG лазер, който обикновено е от порядъка на наносекунди, се удължава, за да достигне микросекундите (1.0-1.4 µsec). Чрез кристал от калиев трихидроген фосфат (KTP) честотата на приблизително 20% фракция от първоначалната инфрачервена лазерна светлина (_ = 1064 nm) се удвоява, което позволява да се получи втора хармоника на светлина със зелен цвят (_ = 532 nm). Резултатът е образуването на двоен импулс, при който двете дължини на вълните се комбинират и синхронизират. (3)

Поглъщането на зелена светлина причинява образуването на плазмен балон на повърхността на камъка. Това абсорбира изцяло инфрачервената светлина, излъчвана едновременно. Действието на двата компонента е синергично и води до увеличаване на интензивността на плазмата и създаване на по-ефективна механична ударна вълна [3, 4].

Всеки импулс от 1,2 µµsec (при 1064 nm) доставя енергия от 120 mJ, така че при максималната честота от 10 Hz (за лазера U100) може да се развие мощност от 1,2 вата. За този лазер е специално разработено гъвкаво и многократно използвано 280 µm силициево оптично влакно, покрито с полиамид (ThinFlex200Rplus).

Всички лазерни снимки са извършени под пряк визуален контрол и не е използван друг процес на фрагментация.

Всички пациенти са лекувани под обща анестезия. В това проучване използвахме 4 различни уретероскопи: 3 гъвкави уретеро-реноскопи (ACMI DUR 8, ACMI DUR 8 Elite, Storz Flex-X) и 1 полутвърд уретероскоп (Olympus, 9.5F). За да извлечем фрагментите на литиазата, използвахме сонда за коши с нитинол без край (Zérotip® Boston Scientific Microvasive 2.4F) и/или щипка за триножник (Triceps® Boston Scientific Microvasive 3F).

Успехът на уретероскопията (пълна фрагментация, след това екстракция на литиазни фрагменти) се определя, както следва: цялостно изследване на отделителния път интраоперативно и рентгенография на корема без подготовка през първия следоперативен ден и на тримесечна интервенция.