Инсулт на гръбначния мозък - причини, симптоми, диагностика и лечение

Инсулт на гръбначния мозък - остро нарушение на цереброспиналната циркулация на кръвта с развитие на исхемия/кървене. Показани са остри двигателни нарушения на централния и периферния тип, намаляват различни видове чувствителност, дисфункция на тазовите органи. Диагнозата се поставя въз основа на клинични данни, резултати от томография, ангиография, анализ на цереброспинална течност, електронейромиография. Консервативната терапия се диференцира според вида на инсулта. Премахване на тромб, аневризма, възстановяване на съдовата цялост изисква операция.

Спинален инсулт

Инсултът на гръбначния мозък (гръбначния мозък) е много по-рядко срещан в мозъчното кръвообращение. Причината става ясна предвид съотношението на масата на гръбначния мозък и мозъка, което е около 1:47. При всички остри хемодинамични заболявания на ЦНС ударът на гръбначния мозък се среща в 1-1, 5% от случаите. Най-често заболяването се диагностицира на възраст между 30 и 70 години. Както мъжете, така и жените са еднакво засегнати. По-голямата част от ударите на гръбначния мозък са исхемични. Повечето лезии са отговорни за лумбалната част на гръбначния стълб, долните сегменти на гръдната част на гръбначния стълб.

Причини за гръбначния мозък

Основните причини за остри нарушения на цереброспиналната циркулация са тромбоемболия, налягане, продължителен спазъм, разкъсване на съдовете, осигуряващи притока на кръв към гръбначния стълб. Провокативните етиофактори на съдови бедствия са многобройни и разнообразни. Универсалността на етиологията е причина за разделянето на факторите, които причиняват гръбначния инсулт, на две основни групи.

Първични съдови лезии:

Аномалии на гръбначния съд: артериовенозни малформации, аневризми, излишъци. Много рядко. Те създават анти-кръвни бариери. Изтъняване на съдовата стена в областта на аневризмата, малформации провокират тяхното разкъсване с развитието на хеморагичен инсулт.
Промени в стената на съда: Атеросклероза, амилоидоза, разширени вени, васкулит. Атеросклерозата на аортата и гръбначните артерии е най-честата причина за исхемичен инсулт. Неизправност в кръвоснабдяването възниква поради намаляване на лумена на артериите поради получените атеросклеротични плаки, запушване на кръвоносните съдове, отделени от масите на плаката.
Съдови увреждания. Разкъсването на съда е възможно в случай на нараняване на гръбначния стълб, увреждане на фрагмента на съдовата стена чрез гръбначен счупване. Ятрогенните наранявания са изключително редки, усложнения от лумбална пункция, гръбначна анестезия, гръбначни операции.

Вторични хемодинамични нарушения:

Гръбначна патология: Малформации на гръбначния стълб, остеохондроза, спондилит, междупрешленна херния, спондилолистеза. Промяната във взаимното анатомично разположение на структурите на гръбначния стълб поради аномалия, изместването на прешлените причинява компресията на гръбначните съдове. Остеофитите, дисковата херния също причиняват компресия на съседни съдове.
Тумори на гръбначния мозък и гръбначния стълб. С нарастването на новообразуването се извършва натиск върху преминаващите съдове, намалявайки техния лумен. Злокачествените тумори могат да покълнат стените на кръвоносните съдове, да провокират тяхното изтъняване, разрушаване, което води до кървене.
Поражението на гръбначните купи: Арахноидит, менингит. Възпалителният процес мигрира към гръбначните съдове. Васкулитът води до повишена пропускливост, нарушаване на еластичността, образуване на тромботични отлагания в засегнатата област на съдовата стена.
Кръвни заболявания: Хемофилия, левкемия, коагулопатия, тромбоцитемия. Придружен от нарушение на реологичните свойства на кръвта, кръвоспиращите механизми. Хеморагичен инсулт възниква поради кървене с най-малки съдови лезии, исхемичен - поради повишена тромбоза.

В много случаи инсултът на гръбначния стълб се развива в резултат на осъзнаването на няколко причини едновременно. Вероятността от патология се увеличава при наличието на допринасящи обстоятелства. Основните предразполагащи фактори са артериална хипертония, затлъстяване, хиперлипидемия, хиподинамия, тютюнопушене.

Патогенеза

Шия, горните гръдни отдели на гръбначния стълб се доставят от вертебралната артериална система, произхождаща от субклавиалната артерия. Кръвоснабдяването от четвъртия гръден сегмент до сакралната област се осигурява, включително чрез интеркосталите на аортата, лумбалните прешлени, сакралните съдове. Вътрешната илиачна артерия осигурява на cauda equina приток на кръв. Съдовете, подходящи за гръбначния мозък като част от корените на гръбначния стълб, образуват радикуломедуларни артерии, чийто брой варира от 5 до 16. Радикуломедуларните съдове образуват множество анастомози, предна гръбначна артерия, която се образува по предната повърхност на мозъка, на гърба - 2 отзад. Променливостта в броя и местоположението на радикуломедуларните артерии създава трудности при определянето на местоположението на съдовия проблем.

Локалното нарушение на преминаването на кръвта в съда (поради запушване, компресия, спазъм, разкъсване) причинява хипоксия (липса на кислород), дисметаболизъм на невроните в областта на кръвоснабдяването, образуване на зона на кървене. При остро развитие тези нарушения нямат време да бъдат балансирани от вторичната циркулация, метаболитна корекция. В резултат на това невроните в областта на гръбначния мозък се повредят. Развива се зона на исхемия/кървене, трансформираща се в зона на некроза (смърт на неврона) с образуване на необратим неврологичен дефицит.

Класификация

Ударът отзад може да има няколко етиопатогенетични варианта. Разбиране на механизмите на развитие, основата за конкретен случай на заболяване, от съществено значение за клиничната неврология. В тази връзка основната класификация на мозъчните инсулти се основава на патогенетичния принцип и включва три вида инсулт:

Исхемичен (инфаркт). Причинени от спазъм, заличаване, компресия на една/повече артерии, които снабдяват гръбначния мозък с образуването на исхемична област в веществото на гръбначния мозък.
Хеморагичен. Възниква поради разкъсване, повреда на съдовата стена. Кървенето в паренхима на гръбначния мозък се нарича хематом, в черупката - хемороиди.
Смесени. Кървенето е придружено от рефлексен съдов спазъм с образуване на вторичната зона на исхемия.

Съответно, морфо-патогенетичните механизми на развитието на болестта са разделени на четири периода в своя ход:

Предварителна фаза. Характерно за исхемичен инсулт. Проявява се при преходни епизоди на болки в гърба, двигателни, сензорни нарушения.
Етап на инсулт (Инсулт в движение) - Период на прогресиране на патологични промени: разширяваща се исхемия, персистиращо кървене. Клинично придружено от увеличаване на симптомите.
Обратна фаза на развитие. Лечебните дейности спират напредъка, започва възстановяването на оцелелите неврони. Тежестта на неврологичния дефицит постепенно намалява.
Етап на остатъчни ефекти. Поради непълно възстановяване на загубените функции поради смъртта на масовите неврони. Оставащите симптоми след инсулта са за цял живот.

Симптоми на атака на гръбначния мозък

Симптомите се появяват внезапно в рамките на няколко минути, по-рядко - в час. Спиналната исхемична спирка, в някои случаи, има продромален период под формата на епизоди на интермитентна клаудикация, парестезия, повтарящи се болки в гръбначния стълб, симптоми на радикулит, преходни заболявания на таза. Постепенно увеличаване на симптомите е възможно в началото на заболяването. Болковият синдром е нехарактерен, напротив, увреждането на сензорните зони на гръбначния мозък води до изчезване на болката, отбелязана по време на предшественика.

Хематомиелията се проявява след гръбначно увреждане, физическа активност, придружена от повишаване на телесната температура. Типична остра болка в камата в гръбначния стълб, излъчваща се в страни, често домакинство. Хеморагичен теч с дразнене на мозъчните обвивки, разпространението на процеса върху мозъчния слой причинява появата на церебрални симптоми: цефалгия, замаяност, гадене, депресия на съзнанието.

Спиналната спирка се характеризира с голям полиморфизъм на клиничната картина. Неврологичният дефицит зависи от локализацията, степента на процеса от диаметъра на гръбначния мозък и неговата дължина. Нарушенията на движението се характеризират с отпусната периферна пареза на нивото на лезията, централна спастична пареза под засегнатия сегмент. Периферната пареза е придружена от мускулна хипотония, хипорефлексия, след което води до мускулна атрофия. При централна пареза се наблюдава спастична мускулна хипертония, хиперрефлексия, възможно образуване на контрактури. Локализацията на засегнатата област в шийните сегменти се проявява с отпусната пареза на горните крайници и спастична долна, в гръдните сегменти - централна долна парапареза, в лумбосакралната - периферна парапареза.

Сензорни нарушения се появяват под лезията, в зависимост от местоположението на инсулта над гръбначния мозък. При обширен гръбначен удар с патологични изменения се наблюдава загуба на всички видове чувствителност в цялото напречно сечение на гръбначния стълб, заболявания на таза, двустранен двигателен дефицит. Участието на половината от диаметъра води до развитие на синдрома на Браун-Секар: разпознават се хомолатерални двигателни нарушения, загуба на дълбока чувствителност, хетеролатерални - повърхностни неравности (болезнени, температурни) възприятия.

С поражението на половината корем (катастрофа в предната гръбначно-мозъчна артерия), двигателните нарушения са придружени от загуба на болка, задържане на урина, кала. Запазени са тактилни, мускулни и ставни възприятия. Обратен удар (патология на задната гръбначно-мозъчна артерия) се наблюдава рядко, проявява се със синдром на Уилямсън: спастична пареза, нежна атаксия, сегментна хипестезия, загуба на чувствителност към вибрации на долните крайници. Изолирана лезия на предния рог се характеризира само с едностранна периферна пареза.

Усложнения

Ударът на гръбначния мозък се характеризира с двигателни нарушения, без подходящо лечение, които се превръщат в трайно нарушение на двигателната функция. Пациентите губят способността си да се движат свободно, със спастична пареза, ситуацията се влошава от развитието на ставни контрактури. При изразена тетрапареза пациентите са приковани към леглото. Обездвижването е опасно поради развитието на язви под налягане, застойна пневмония. Тазовите заболявания се усложняват от възходяща инфекция на пикочните пътища: уретрит, цистит, пиелонефрит. Добавянето на инфекциозни усложнения може да доведе до сепсис с опасност за живота.

диагноза

Диагностичните събития започват с анамнеза. Това е наличието на предшественика, пикантно/подостро начало, развитие на симптомите. Идентифицираният по време на неврологичния преглед двигател/сензорният дефицит позволява на невролога да предложи актуална диагноза, но множество индивидуални възможности за кръвоснабдяване на гръбначния стълб затрудняват определянето на мястото на съдовата оклузия или руптура За изясняване на диагнозата са проведени инструментални изследвания:

Спинална томография. Компютърната томография ви позволява да определите изместването, увреждане на гръбначните прешлени, фрагменти, остеофити, стесняване на междупрешленното пространство. ЯМР на гръбначния стълб прави гръбначния мозък по-видим, дава възможност за диагностика на дискови хернии, компресия на гръбначния канал, гръбначен тумор, хематом.
Лумбална пункция. 30% Изследването на цереброспиналната течност не разкрива аномалии. При повечето пациенти в стадия на развитие на патологията концентрацията на протеин се увеличава до 3 g/l, плеоцитоза от 30-150 клетки в 1 µl. Хеморагичният вариант е придружен от появата на червени кръвни клетки в течността.
Спинална ангиография. Откриване на аневризма, малформации, тромбоза, външно налягане на съда. Изследването на кръвообращението на гръбначния стълб в гръдния кош и лумбалната област за USDG на аортата и нейните клонове е по-просто и по-малко смислено.
Електронейромиография. Необходим е за откриване на клинично недиагностицирано нарушение на инервацията на отделните мускули.

За да определите причинно-следствената патология според показанията, свържете се с терапевт, кардиолог, ендокринолог, хематолог, изследвайте кръвта за захар, нива на липопротеини, холестерол, направете коагулограма. Диференциална диагноза, проведена при остър миелит, тумор на гръбначния мозък, инфекциозна миелопатия, сирингомиелия, епидурален абсцес. Разграничаването на хеморагичния и исхемичния характер на инсулта е важно при определяне на тактиката на лечение.

Лечение на гръбначен инсулт

Това заболяване изисква спешна медицинска помощ. Като започнете терапия рано, можете да спрете разширяването на гръбначния стълб, да предотвратите смъртта на невроните. Извършва се цялостно консервативно лечение според инсулта:

Неспецифична терапия. Независимо от вида инсулт, назначен за намаляване на отока, поддържане на невронния метаболизъм, повишаване на устойчивостта на гръбначните тъкани към хипоксия, предотвратяване на усложнения. Поддържа се диуретик (фуроземид), невропротектори, антиоксиданти, витамини от група В.
Специфична терапия за исхемия. С използването на вазодилататори кръвообращението в исхемичната зона се подобрява, дезагрегира, средства за подобряване на микроциркулацията. Антикоагулантите са показани при тромбоемболия: хепарин, надропарин.
Специфична терапия за кървене. Състои се в употребата на кръвоспиращи лекарства: викасола, епсилонаминокапронова киселина. Освен това се предписват ангиопротектори, укрепващи стените на кръвоносните съдове.

В случай на разкъсване на съда, компресия на тумора, тромбоемболия възможно хирургично лечение. Операциите се извършват от неврохирурзи, съдови хирурзи при спешни случаи. Списъкът на възможните хирургични интервенции включва:

Реконструктивна съдова хирургия: Тромбоемболектомия, стентиране на засегнатия съд, зашиване/изрязване на дефекта на съдовата стена.
Елиминиране на ангиодисплазия: Изрязване на малформации, превръзка/склеротерапия на адукторните съдове, резекция на аневризма.
Премахване на компресията: Премахване на екстра/интрамедуларен туморен тумор, херния дискектомия, фиксация на гръбначния стълб.

По време на фазата на възстановяване терапевтите за рехабилитация използват целия арсенал от инструменти за бързо възстановяване на загубените неврологични функции. Терапевтична гимнастика, масаж, физиотерапия. Електромиостимулацията подобрява проводимостта на нервните влакна, възстановява доброволната функция на пикочната функция - електростимулация на пикочния мехур.

Прогноза и профилактика

Гръбначният мозък не е животозастрашаващо състояние като мозъчното. В случай на злокачествени тумори могат да настъпят фатални последици, тежък соматичен фон, присъединяване към вторична инфекция. Ранното лечение помага на симптомите да се разрешат бързо. Пространството на засегнатата област, късен старт на лечението, придружаваща патология води до непълно възстановяване, увреждане на пациента поради постоянна остатъчна парализа, таз, чувствителни нарушения. Профилактиката на заболяванията се основава на навременното лечение на съдови заболявания, откриването и отстраняването на малформации, лечението на междупрешленната херния, предотвратяването на гръбначни травми. От голямо значение е премахването на предразполагащите фактори: активен начин на живот, нормализиране на теглото, балансирано хранене, отказване от тютюнопушенето.