Инсулинова терапия за диабет тип 2 - кога да започнете, как да комбинирате • общопрактикуващ лекар онлайн
За диабетици тип 2, които търсят по-продължително заболяване и различни съпътстващи заболявания, инсулиновата терапия е избраният метод - дори и да има много нови, вълнуващи възможности за лечение на диабет тип 2 днес. Най-добрият начин да започнете е с базална инсулинова терапия. В по-нататъшния курс това може да бъде допълнено с индийски индийски или да се удължи с перорални антидиабетни средства или GLP-1 рецепторни агонисти. Предимствата на такива комбинирани терапии са очевидни: пациентът има по-малък риск от хипогликемия, не се налага да проверява кръвната си захар толкова често и не наддава.
Стойностите на гладно от 7 - 9 mmol/l (125 - 160 mg/dl) са значително над целевия диапазон, така че лечението се допълва от приложение на базален инсулин. След шест месеца пациентът инжектира 22 IU инсулин дневно. Кръвната захар на гладно се подобрява и е 5 - 6 mmol/l (90 - 110 mg/dl). HbA1c също е намалял до 6,4% (46 mmol/mol).
След още четири години метаболизмът отново се влошава. Дозата инсулин се увеличава до 48 IU в рамките на една година, понякога се появява лека хипогликемия. Стойностите на гладно от 7 - 8 mmol/l (125 - 145 mg/dl) все още са твърде високи. Дори два часа след хранене кръвната захар се повишава до над 11 mmol/l (200 mg/dl). HbA1c е 7,5%.
Междувременно пациентът е наддал на осем килограма (ИТМ 30,5 kg/m2) и сега се лекува в диабетологична практика. Там той получава друг курс на обучение и допълнителна терапия с агонист на GLP-1 рецептора. Дозата му инсулин постепенно се намалява до 26 IU. След шест месеца нивата на кръвната захар и HbA1c отново са в целевия диапазон и хипогликемия не е настъпила от три месеца. А пациентът с диабет е отслабнал с два килограма.
При пациенти с диабет тип 2 има само няколко ситуации, които изискват бързо и незабавно започване на (засилена) инсулинова терапия: Това включва лечение на бременни жени с диабет тип 2 и жени с гестационен диабет, които трябва само да променят диетата си не постигат оптимален метаболитен контрол. Операциите, инфекциите, съпътстващите заболявания и техните лекарства (напр. С кортикостероиди) също могат да наложат временна инсулинова терапия. Пациентите обикновено се лекуват в основната практика или в клиниката.
В повечето случаи инсулиновата терапия за диабет тип 2 е показана само след дълъг период на заболяване и след неуспех на първичната фармакотерапия (предимно с метформин). До момента, за съжаление, няма доказателства дали ранната инсулинова терапия е по-добра от орална двойна или тройна комбинация. Възможното възстановяване на функцията на бета-клетките и липсата на абсолютни противопоказания говорят в полза на ранната инсулинова терапия. Рискът от хипогликемия, честото наддаване на тегло и ограниченията в начина на живот са контрааргументи. Следователно при избора на терапия трябва винаги да се вземат предвид стадият на заболяването (фиг. 1) и индивидуалната ситуация на пациента (таблица 1).
Обучението е задължително!
Всяка диабетна терапия се основава на адекватно обучение. Въпреки че днес се предлагат разнообразни програми за обучение, не всички от тях подлежат на плащане в рамките на договорите за DMP (Програма за управление на заболяванията). Обучителната практика в обучението по диабет също трябва да бъде рутинна, за да се даде на пациента необходимата сигурност при справяне със заболяването му.
Друга предпоставка за добре обосновано решение за терапия с инсулин е, че пациентът може сам да контролира кръвната си захар. Ежедневните профили трябва да се измерват на три до четири последователни дни (сутрин на гладно и преди хранене преди основно хранене, два часа след хранене и преди лягане).
Ако пациентът трябва да започне инсулинова терапия, трябва да се намери подходящата форма на терапия за него. Вариантите за възможни режими на терапия са разнообразни (Таблица 2), това се отнася и за днешните инсулини (Таблица 3, Фиг. 3).
Имайте предвид риска от хипогликемия
Конвенционалната терапия (CT) със смесен инсулин трябва - дори ако насоките все още препоръчват това в някои случаи - само в изключителни случаи трябва да започне лечението с инсулин. Рискът от хипогликемия е просто по-висок при смесени инсулини. Допълнителната инсулинова терапия (SIT) е възможен вариант за пациенти, които имат значително повишаване на кръвната захар след хранене и само леко повишени стойности на гладно. Алтернативно, GLP-1 рецепторни агонисти също могат да бъдат използвани. За повечето диабетици тип 2 обаче прекалено високите стойности на гладно са основният проблем.За тази група пациенти се препоръчва лечение с дългодействащ базален инсулинов аналог (инсулин детемир или инсулин гларжин), като същевременно продължават предишните перорални лекарства (обикновено метформин).
Голямото предимство на тази терапевтична стратегия: Лесна е за използване и рискът от хипогликемия е нисък. Следователно тази форма на терапия също е много подходяща за установяване в практиката на общопрактикуващите лекари. Започва с приема на 10 IU дневно, подходящото време е преди лягане. За пациенти, които се нуждаят от помощ при прилагането на инсулин, инсулин гларжин е изгоден, тъй като може да се прилага по различно време на деня. Дозата на инсулина постепенно се коригира въз основа на кръвната захар на гладно. Това титриране на дозата обикновено може да се извърши от самия пациент, следвайки инструкциите. За това трябва да му дадете лесно разбираема схема (Фигура 2). Във фазата на титриране усилията за пациента и практиката могат да бъдат значително намалени, ако посещенията в практиката (на всеки четири до шест седмици) се допълват от телефонни консултации.
Интензификация на инсулиновата терапия и комбинация с OAD
Ако не се постигне добър метаболитен контрол с базално подпомогната орална терапия (BOT), терапията трябва да се разшири. Това може да стане чрез допълнителни прандиални дози инсулин - с цел засилване на инсулиновата терапия. В повечето случаи тази сложна обстановка, която изисква преквалификация, е задачата на основната практика. Там също може да се изясни дали са възможни други комбинирани терапии. В допълнение към метформин, като потенциални комбинирани партньори се предлагат инхибитори на SGLT-2, акарбоза и пиоглитазон, както и агонисти на GLP-1 рецепторите.
Трябва да се избягва комбинация от инсулин със сулфанилурейни продукти поради риска от хипогликемия и повишената сърдечно-съдова смъртност. Днес в Германия пиоглитазон може да се предписва само в оправдани изключителни случаи. Акарбозата също се използва рядко поради чести стомашно-чревни странични ефекти и доста умерено понижаване на кръвната захар с високи дневни разходи за терапия. SGLT-2 инхибиторите са подходящи като комбинирани партньори на инсулин за избрани пациенти.
Проучването EMPA-REG OUTCOME успя да демонстрира значително намаляване на сърдечно-съдовата смъртност чрез емпаглифлозин през миналата година. Следователно лечението с емпаглифлозин трябва да се има предвид в допълнение към съществуващата терапия, особено при високорискови пациенти с дългосрочен диабет и предшестващо сърдечно-съдово заболяване.
Агонисти на инсулин и GLP-1 рецептор
Комбинацията от базална инсулинова терапия с GLP-1 рецепторни агонисти е патофизиологично разумен вариант за подобряване на метаболитната ситуация при пациенти с диабет тип 2. Без да се увеличава рискът от хипогликемия, HbA1c може да бъде понижен и често може да се постигне и намаляване на теглото. Екзенатидът с кратко действие се прилага с двете хранения с най-високо съдържание на въглехидрати и е особено ефективен при много високи пикове след кръвна захар след хранене. От препаратите с продължително действие лираглутид (веднъж дневно), дулаглутид (веднъж седмично) и албиглутид, които рядко се използват в Германия (също веднъж седмично), са одобрени за комбинация с базален инсулин. Индикацията за възможната комбинация от засилена инсулинова терапия с агонист на GLP-1 рецептор трябва да бъде запазена за специализираната практика.
Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2016; 38 (15) страници 44-49