Инхибитор на протонната помпа
Тази статия разглежда страничните ефекти и рисковете от най-често срещаните и дългосрочни лекарства за инхибитор на протонната помпа (PPI), използвани за рефлукс.
Следващата статия повдига рискове, които са реални и научно обосновани. Но това са само рискове. Ако следните симптоми или заболявания бяха сигурни, че ще бъдат предизвикани, те нямаше да бъдат на пазара.
Но не трябва да се забравя, че рефлуксът често се предписва в продължение на години и дори десетилетия и че пациентите имат други рискове за начина на живот. По този начин тези следните рискове трябва да се приемат много сериозно!
С червено подчертах твърденията и свързаните с тях научни изследвания, които подкрепят реалността на риска
Д-р György Hegedűs
Критичен анализ на ефектите от дългосрочното лечение с инхибитори на протонната помпа
Номер на страницата: CEU-JGH | 2017 | III. клас, номер 3/септември 2017г
Автор: Bajor Judit д-р. 1
1 Университет в Печ, Клиничен център, I. sz. Клиника по вътрешни болести, Катедра по гастроентерология, Печ
Въвеждането на инхибитори на протонната помпа революционизира терапията на киселинно-зависимите заболявания. Благодарение на тяхната ефикасност и безопасна употреба, те се превърнаха в едно от най-често предписваните лекарства до момента, както в първичната помощ, така и сред болничните пациенти. През последните години бяха публикувани редица проучвания, които насочват вниманието към потенциалните опасности от дългосрочната терапия: малабсорбция, риск от фрактури, инфекции, сърдечно-съдови странични ефекти, риск от рак. Съвременната литература предполага, че реалният риск от странични ефекти е нисък, понякога противоречив, така че инхибиторите на протонната помпа могат да се използват безопасно в дългосрочен план, ако са правилно посочени.
Инхибиторите на протонната помпа необратимо инхибират функцията на париеталните клетки, като по този начин драстично намаляват производството на стомашна киселина. Почти всички неблагоприятни ефекти, свързани с лекарства, се дължат на произтичащата от това хипо- и ахлорхидрия (1). Киселината е необходима за храносмилателни и абсорбционни процеси, липсата й може да доведе до малабсорбция на определени вещества (желязо, калций, магнезий, витамин В12), което може да доведе до анемия, аритмии, повишен риск от фрактури. Поради ролята на стомашно-киселинната бариера, в допълнение към намаляването на киселината, някои инфекции могат да станат по-чести, но най-сериозният страх е свързан с повишен риск от рак. Хипергастринемията поради хипо- или киселинност има трофичен ефект върху няколко клетъчни типа на стомашно-чревния тракт: това е основата за повишения страх от стомашно-чревни тумори.
Недостиг на желязо
Абсорбцията на желязо от храната се влияе значително от стомашната киселина: абсорбцията на желязо намалява при липса на киселина. Клиничните данни са противоречиви по отношение на последиците: проучване на пациенти със синдром на Zollinger - Ellison не установява разлика в серумните нива на желязо след шест години продължителна терапия с PPI (2). При правилно смесено хранене изглежда, че дългосрочната PPI терапия не причинява дефицит на желязо, така че рутинното проследяване на метаболизма на желязото не е оправдано (3). Намалената абсорбция на желязо като страничен ефект може да бъде особено полезна при някои заболявания. Проучвания при пациенти с наследствена хемохроматоза показват, че абсорбцията на желязо намалява след краткосрочна терапия с PPI и се изисква по-малко флеботомия при дългосрочни потребители на PPI със значително по-ниски стойности на хематокрит и феритин (4).
Недостиг на витамин В12
Стомашната киселина е необходима и за усвояването на витамин В12. PPI терапията може да намали усвояването на витамин В12, което може да доведе до анемия, симптоми на нервната система и повишен риск от остеопороза (5). Тъй като обаче витамин В12 има голям функционален резерв в организма, повечето хора не развиват недостиг на витамини при нормална диета. Данните от досегашните ретроспективни проучвания и тук са противоречиви. Добавянето на витамин В12 изглежда необходимо при възрастни пациенти с недохранване, живеещи в социални домове с дългосрочна терапия с високи дози PPI (6). Резултатите от предишни проучвания не оправдават рутинното определяне на нивата на витамин В12 с продължителна PPI терапия, трябва да се наблюдават само пациенти в риск (7). Тъй като производството на вътрешен фактор е непокътнато, витамин В12 може да се приема през устата (3).
Костна фрактура
През 2006 г. две независими големи контролни проучвания от Yang и Vestergaard подчертаха по-високата честота на костни фрактури с PPI терапия (8, 9). През 2010 г., въз основа предимно на тези две проучвания, той формулира становището на FDA, че дългосрочната терапия с високи дози PPI вероятно ще увеличи риска от фрактури на тазобедрената става и гръбначния стълб. Точната причина за това не е известна, но играят роля и няколко фактора: силно инхибиране на киселината нарушава абсорбцията на калциев карбонат (това обаче не е от значение за водоразтворимите калциеви соли и млечните продукти). Недостигът на витамин В12 може да повлияе на функцията на остеобластите. В две дългосрочни проследяващи проучвания (LOTUS и SOPRAN) не са открити разлики в серумните нива на желязо, калций и витамин В12 между пациентите, приемащи PPI, и тези, подложени на операция за рефлукс. Това е добро доказателство, че PPI терапията не изисква значителна малабсорбция, недостиг на микроелементи и витамини (10).
Индуцираната от хипергастринемия вторичен хиперпаратиреоидизъм също действа към костната резорбция. Протонна помпа (H +/K + ATPase) също се намира в остеокластите и е необходима по време на костната резорбция. Инхибирането на това поради инхибиране на костното ремоделиране и загуба на възстановяване на микрофрактурите може да доведе до намаляване на здравината на костите (11).
За да се изясни връзката между терапията с ИПП и риска от фрактура, са проведени редица проучвания и мета-анализи, някои от които подкрепят връзката, други не са я потвърдили или само в присъствието на други рискови фактори (12, 13, 14, 15). Според неотдавнашен мета-анализ на 18 проучвания, употребата на PPI умерено увеличава риска от тазобедрена, гръбначна или каквато и да е фрактура (RR: 1,26, 95% CI: 1,16 до 1,36, RR: 1,58 95%). CI: 1,38-1,82 и RR: 1,33 95% CI: 1,15-1,54) (16).
Ентерални инфекции (чревни инфекции)
Поради епидемичното разпространение на инфекции с Clostridium difficile (CD), приносът на PPI терапията за това е много важен въпрос. При хипохлорхидрия нормалната флора се променя и оцеляването на чувствителните към киселини патогени се увеличава. Въпреки че спорите на CD не са чувствителни към киселини, чрез промяна на чревната флора, дефицитът на киселина може да насърчи колонизацията на щамове Clostridium. В напреднала възраст употребата на антибиотици допълнително увеличава честотата, независимата патогенна роля на PPI е неясна. Налични са малко проспективни проучвания, но въз основа на ретроспективни проучвания и мета-анализи изглежда, че има реално 1,5-3-кратно увеличение на риска при дългосрочна PPI терапия (17, 18, 19, 20). Използването на антагонисти на хистаминовите рецептори е по-благоприятно в това отношение (21). Рискът зависи от дозата, като по-високата доза представлява повишен риск. PPI терапията вероятно ще играе роля в рецидивите на CD инфекции, наред с други рискови фактори (22). Позовавайки се на тези данни, FDA издаде предупреждение през 2012 г., че PPI увеличава риска от CD инфекция и винаги трябва да се изключва в случай на диария с PPI терапия (10).