Ингвинална херния - етиология, класификация, симптоми, диагностика, лечение и усложнения -

херния представлява пълното или частично излизане на един или повече органи от кухината или нейното анатомично покритие, на нивото на някои слаби области на кухинната стена.

Ингвинална херния образува се на нивото на ингвиналната област в триъгълника, образуван от: инферо-латерално - ингвинална връзка (Poupart); превъзхождащ - хоризонталната линия, която обединява ръба на десния коремен мускул с точката на съединение на средния сегмент с страничната на ингвиналната връзка; медиален - ръбът на десния коремен мускул.

Ингвиналната област е представена от ингвиналния канал, който представлява процеп в долната част на корема на вентралната стена. При мъжете има семенната връв в слабините, а при жените е кръглата връзка на матката. Каналът има дължина 4-5 см. Разграниченията му са следните:

Предна - апоневроза на външния наклонен мускул
Задна - напречна фасция
Горен - долен ръб на вътрешния наклонен мускул и напречния мускул
Inferior - Poupart ингвинална връзка

Той също така има дълбок отвор (входна врата за наклонени ингвинални хернии) и повърхностен отвор.

Причини за ингвинална херния

Причините за ингвиналната херния са свързани с локални и общи анатомични и патологични промени. Локалните причини са представени от структурата на предната коремна стена с някои особености на нивото на медиалната и страничната перитонеална ямка, които представляват мястото на поява на директните ингвинални хернии и съответно - наклонените ингвинални хернии.

Сред основните причини изброяваме предразполагащите фактори и определящите фактори.

Предразполагащите фактори са: конституция, пол, възраст, мускулно състояние.

Детерминантите са разделени на две категории: фактори, които повишават интраабдоминалното налягане и фактори, които отслабват силата на коремната стена.

Първата категория включва следните патологии: чревно транзитно разстройство (запек), патологии на дихателните пътища, придружени от постоянна кашлица, нарушения на уринирането (стриктура на уретрата, аденом на простатата), физическо натоварване, което повишава интраабдоминалното налягане.

Втората категория е представена от патологии като: заболявания, които засягат трофичността на тъканите (хронични възпалителни заболявания, новообразувания), затлъстяване, хипотиреоидизъм, асцитна декомпенсация на чернодробна или сърдечна генеза и др.

Класификация на ингвиналните хернии

Разграничаваме наклонени и директни ингвинални хернии. Наклонените от своя страна се класифицират като придобити и вродени. Те също могат да бъдат едностранни или двустранни.

Косата ингвинална херния по време на нейното развитие преминава през следните периоди:

Предхерниална фаза (херниална точка) - херниалната торбичка се намира в дълбокия отвор на ингвиналния канал.
Етапът на интерстициална херния - херниалната торбичка е вътре в ингвиналния канал
Етапът на бубоноцеле - дъното на херниалната торбичка е на нивото на външния отвор на ингвиналния канал
Етап на фуникуларна херния - дъното на херниалната торбичка се простира отвъд външния ингвинален отвор.
Ингуино-скротален стадий - херниалната торбичка е спусната на нивото на скроталната бурса или в големите срамни устни.

Ингвинална херния директните хернии се наричат още "слабост" хернии, тъй като се появяват в района на триъгълника на Hesselbach, който се формира само от fascia transversalis и съответно представлява зона с ниско съпротивление. За разлика от наклонените ингвинални хернии, те не пресичат вътрешния отвор и ингвиналния канал, само през външния отвор, никога не се спускат в скротума, не могат да бъдат вродени и рядко да се удушават. Херниалната торбичка в случай на директна херния е разположена медиално от семенната връв.

Херния торбичка тя се състои от дупка, наречена устието на торбичката, по-тясна част - шийката на торбичката, тялото на торбичката и дъното на херниалната торбичка.

В зависимост от съдържанието на херниалната торбичка това могат да бъдат бримки на тънките черва или дебелото черво, епилон, пикочен мехур.

Има редица ингвинални хернии, които имат по-малка честота, но клиничният и хирургичен подход е различен от обикновените хернии, а именно:

Maydl херния - при този тип херния съдържанието на херниалната торбичка е представено от чревна бримка с форма на „W“. В този случай в херниалната торбичка има две чревни бримки, а междинната верига се намира в коремната кухина, която от своя страна може да бъде удушена самостоятелно или заедно със съдържанието на херниалната торбичка. Противопоказано е повторното въвеждане на херниалното съдържимо в коремната кухина, тъй като е възможно да се загуби исхемичната чревна верига.

Амианд херния - е херния, в която херния сак съдържа червеистото придатък. Клиниката за херния е подобна на затворена херния. Симптомите на остър апендицит може да са налице поради удушаване на червеобразния апендикс. Лечението в този случай се състои в прилагане на херниотомия с херниопластика във връзка с апендицектомия.

Рихтер херния - в този случай съдържанието на херния има само една стена на червата, противоположна на инсерционната стена на мезентерията, която може или не може да бъде удушена. Чревният транзит е запазен. Може да има асимптоматична еволюция и в случай на удушаване на стената е възможно некроза на стената с чревна перфорация.

Littre hernia - представлява херния, в торбичката, на която се намира дивертикулът на Meckel. Симптоматично се характеризира с коремни спазми, гадене, повръщане, запазен чревен транзит, ако не образува чревна обструкция.

Симптоми на ингвинална херния

Симптомите на ингвиналната херния са свързани с вида на органа в херния сак, размера на хернията, времето на инсталиране на хернията и наличието на усложнения. Може да се прояви чрез болка, да се чувствате променливо от един човек на друг. Болката може да присъства в точката на излизане от хернията, в корема или лумбалната област. Обемните хернии могат да се проявят с чувство на тежест, докато малките могат да бъдат придружени от остра болка, която се появява при натоварване, кашлица или продължително ортостатично положение. Също така обемисти хернии, които съдържат чревни бримки в херниалната торбичка, могат да се проявят чрез (гадене, понякога повръщане, метеоризъм, запек), а когато е замесен пикочният мехур, може да има нарушения на уринирането. Наличието на силна болка в хернията изисква спешна медицинска помощ, за да се потвърди или опровергае удушаването на хернията.

Диагностика на ингвинална херния

Диагнозата ингвинална херния се установява въз основа на обективно изследване. Трябва да се извършва както в ортостатизъм, така и в клиностатизъм. Първоначално при ортотстатизъм се наблюдава херниален тумор на нивото на ингвиналната област. Може да присъства в покой или да се появи по време на кашлица или напрежение на коремната стена. В позиция на клиностатизъм херниалният тумор ще се свие в случай на редуцируеми хернии.

Палпацията на херниалния тумор оценява консистенцията и след намаляване на херниалното съдържание с показалеца (маневра на такси) оценява херниалния отвор, неговия размер, местоположението на семенната връв и пулсацията на долната епигастрална артерия (артерията е разположена странично от херниалната торбичка разположен медиално от торбичката в случай на наклонени хернии.По време на палпация и перкусия в някои случаи е възможно да се определи херниалното съдържание.Наличието на перкусионен звук и гаргойл в маневрата на таксито показва наличието в херниалната торбичка на чревни бримки (ентероцел). пастообразен, неправилен до палпация показва наличието на омента в херниалната торбичка (епиплооцеле). В някои случаи са необходими ендоскопски и рентгенологични параклинични маневри за оценка на херниалното съдържание, особено при големи хернии.

Диференциална диагноза

Ингвиналната херния трябва да се диференцира косо или директно.

Диференциация с други патологии като: хидроцеле, варикоцеле, тумори на тестисите, ектопичен тестис, бедрена херния, липома или киста на семенната връв.

Лечение на ингвинална херния

Лечението на ингвиналните хернии е изключително хирургично. Само в случаите на наличие на абсолютни противопоказания за операция се използва прилагането на ортопедична превръзка, която от своя страна може да бъде мека и скована (специфична за ингвиналните хернии). Операцията за отстраняване на херния (херниотомия) включва 3 операционни времена:

Правейки разреза, напредвайки слой по слой, докато херниалната торбичка се подчертае, изолирайки я от съседните тъкани до нивото на шийката на торбичката.
Отваряне на торбичката, повторно въвеждане на съдържанието в коремната кухина, ако е жизнеспособно, и след това резекция на херниалната торбичка с лигиране на врата.
Третият етап се състои в извършване на пластика на ингвиналния канал, в зависимост от вида на херния и състоянието на тъканите.

В зависимост от вида на хернията се прилагат процедури за укрепване на задната стена на ингвиналния канал за директни ингвинални хернии, а за индиректни хернии е посочено укрепване на предната цена на ингвиналния канал. Има много методи за извършване на херниопластика, но в момента най-предпочитаният метод чрез директен подход е херйопластиката след метод Лихтенщайн който се състои в прилагането на синтетична мрежа за пластика на стената на ингвиналния канал. Понастоящем по-малко инвазивен метод с много по-кратък следоперативен период на възстановяване е лапароскопската херниопластика с прилагане на преперитонеална синтетична мрежа.

Усложнения и еволюция на ингвиналните хернии

Липсата на лечение в случай на ингвинална херния може да доведе до редица усложнения или, напротив, може безсимптомно да оцени дълъг период.

Сред усложненията на ингвиналната херния могат да бъдат намерени:

След операцията на херниопластика е необходим период на възстановяване. През този период се извършва заздравяването на хирургичната рана и възстановяването на резистентността в тази област. Необходимо е да се избягват физически натоварвания и други маневри, които водят до повишено вътрекоремно налягане, за да се избегнат рецидиви.