Инциденти при деца - коремна травма Op

Коремната травма при детски злополуки е често срещана. Това обаче рядко води до съответни наранявания на органи. В повече от 95% от случаите, дори при тежки наранявания на органи, е възможна консервативна терапия с наблюдение, болкотерапия и заместване на течности. Показания за операция са хиповолемичен, хеморагичен шок и чревни перфорации. Винаги трябва да се помни да се изключи малтретирането на деца.

Прави се основно разграничение между тъпа и проникваща коремна травма. При тъпа коремна травма се запазва целостта на коремната стена; при проникваща коремна травма коремната стена се наранява. И двата механизма на злополука могат да доведат до интраабдоминално и/или ретроперитонеално увреждане на органите.

Честота и причини

Делът на коремната травма при злополуки с деца е даден като 10-15% [2]. В детството тъпата коремна травма явно преобладава в около 90 - 95% от случаите. Коремната травма се среща най-често при деца на възраст между 6 и 8 години и между 14 и 16 години, като момчетата са засегнати много по-често. Най-вече това е резултат от пътнотранспортни, игрални или спортни произшествия. Типичните механизми за злополука при тъпа коремна травма са z. Б. пада върху кормилото на велосипеди, пада от катерушки, катастрофи с каране или грубо насилие в контекста на автомобилни катастрофи. Перфориращи коремни наранявания възникват напр. Б. чрез набиване на наранявания.

Особено внимание трябва да се обърне на възможността за връзка между тъпа коремна травма и малтретиране на деца [5].

Фаталният изход е рядък

При децата далакът и черният дроб имат относително по-слаба капсула и следователно са по-податливи на наранявания, които могат да доведат до значителна загуба на кръв поради отличния кръвоток в двата органа. Все още относително еластичният гръден кош защитава сравнително големите органи по-добре, отколкото в зряла възраст. Смъртността при оперирана коремна травма е между 6 и 12%, а при консервативно лекувана (тъпа) коремна травма е 3%. Смъртността обикновено зависи от съпътстващите наранявания [4].

Типични симптоми

Симптомите на коремна травма обикновено се състоят от коремна болка, гадене, повръщане, тахикардия, продължително време за повторна капиляризация, бледност и спад на кръвното налягане. Клинично се забелязват рефлекторно напрегнати коремни стени и външни признаци на нараняване на коремната стена. Типични външни признаци на нараняване са ожулвания на кожата в долната част на корема (напр. Следи от колани от предпазните колани) или натъртвания с форма на пръстен (напр. Натъртвания на кормилото, фиг. 1). Освен това може да се появи болка в рамото (ляво рамо с нараняване на далака = знак на Кер) или хематурия (увреждане на бъбреците). Специалност на коремната травма на детето е много дългият толеранс на загуба на кръв. Децата могат да загубят до 45% от обема на циркулиращата кръв, докато покажат клинично значима хипотония. Първият и понякога единствен сигурен признак на значително интраабдоминално кървене е тахикардия [2].

Симптомите основно се задействат от два механизма:

Свободната кръв в коремната кухина и особено изтичащият панкреатичен секрет или чревното съдържимо водят до перитонит и чревна атония със съответните симптоми като болка, гадене или повръщане.
Съответната загуба на кръв от увредените паренхимни органи води до тахикардия, хипотония и възможен хеморагичен шок.

Първоначални мерки

1) Морисънова кутия (интервал между десния бъбрек и черния дроб)
2) далак област
3) ретровезикално пространство и
4) перикард.

При множествена травма следва спирална компютърна томография с травма. В случай на изолирана коремна травма компютърната томография се изисква само ако резултатите от сонографията са неясни.

Лабораторните тестове обикновено се състоят от рутинни параметри (кръвна картина, електролити, коагулация, стойности на черния дроб и панкреаса) и анализ на урината (хематурия). От лабораторните параметри хемоглобинът и хематокритът са от особено значение. Чернодробните стойности и панкреатичните ензими имат само ограничена стойност [5].

Изместване на парадигмата в терапията

Тъй като нараняването на интраабдоминални органи при деца често може първоначално да бъде по-малко симптоматично, приемът за наблюдение в болница трябва да се извършва щедро. В случай на разкъсвания на интраабдоминалните паренхимни органи, е настъпила промяна на парадигмата по отношение на хирургичната терапия. Тези руптури на органи обикновено се лекуват консервативно, т.е. H. децата се наблюдават и им се прави подходяща инфузия и терапия за болка [3].

Нехирургичната терапия е успешна при повече от 95% от децата с тъпа коремна травма [6].

При консервативен подход наблюдението се състои от внимателно проследяване на кръвното налягане, сърдечната честота и кръвната картина. Съответна загуба на кръв, която всъщност може да доведе до хиповолемичен шок, обикновено се случва през първите 24 часа след инцидента. В допълнение, забавените клинични симптоми, като нарастваща коремна болка, гадене, перитонит и илеус, могат да бъдат индикация за нараняване на панкреаса или червата, които изискват намеса.

Разкъсана далака

Разкъсването на далака е най-честото увреждане на органа при децата. Обикновено се появява в резултат на директна травма в лявата горна част на корема. Нараняването на далака се благоприятства от недостатъчната защита на ребрата, които все още са еластични в детството. Освен това органите в горната част на корема са по-големи спрямо тялото на детето и мускулната коремна стена е по-слабо изразена, отколкото при възрастните. Освен това трябва да се отбележи, че при някои инфекции в детска възраст далакът набъбва и следователно може да се спука дори при леки травми.

Хирургичното лечение на спукан далак обикновено е показано само в случай на съответно кървене, което води до хиповолемичен шок или кръвопреливане на повече от 40 ml/kg [7]. Всъщност по-малко от 5% от пациентите се нуждаят от кръвопреливане [6]. Операциите на далака трябва, ако е възможно, да се извършват за запазване на далака.

Пациентите, които са претърпели пълна спленектомия, трябва да получат антибиотична профилактика след спленектомия с пеницилин, за да се избегне преобладаващият синдром след спленектомия (OPSI). Освен това са необходими ваксинации срещу пневмо- и менингококи.

Разкъсване на черния дроб

Разкъсванията на черния дроб (фиг. 2) също могат да бъдат лекувани консервативно с обемна терапия и/или кръвопреливане в до 90% от случаите. Операциите в случай на масивни чернодробни руптури представляват голямо предизвикателство, поради което първоначално т. Нар. "Опаковка", т.е. H. тампонада на кървящия черен дроб с коремни кърпи. След това е посочена друга операция за окончателно възстановяване [6].

Руптура на бъбреците

Нараняванията на бъбреците са предимно резултат от пряко насилие върху лумбалната област. Това трябва да бъде записано въз основа на анамнестични. В допълнение към типичните симптоми на тъпа коремна травма, обикновено се открива хематурия. Диагнозата или степенуването на бъбречното увреждане се извършва рентгенологично (сонография, коремна КТ, фиг. 3). Лечението на руптури на бъбреците е консервативно при повече от 90% от децата. Операциите, които са необходими при около 6% от засегнатите деца, трябва, ако е възможно, да се извършват по начин, който запазва бъбреците [6].

Разкъсване на панкреаса

Съответните наранявания на панкреаса са редки в детска възраст и са резултат от директна травма на епигастриума. Ензимите на панкреаса (липаза, амилаза) обикновено са повишени и окончателната диагноза се поставя с компютърна томография. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) и магнитно-резонансната холангиопанкреатография (MRCP) също са от диагностично значение.

За разлика от изброените по-горе наранявания на паренхиматозни коремни органи, показанието за операция при наранявания на панкреаса е дадено в повече от 50% [6].

Травми на червата

Травмите на червата са рядкост при тъпа коремна травма в детска възраст. Следователно диагнозата обикновено се забавя. Клинично фокусът е върху гадене, повръщане и увеличаване на коремното напрежение. Откриването на свободен интраабдоминален въздух се извършва с помощта на рентгенови лъчи или коремна компютърна томография. Винаги се изисква хирургична терапия (фиг. 4). Нараняванията на дванадесетопръстника представляват особено предизвикателство, тъй като z. Б. наранявания на панкреаса или външния жлъчен тракт също могат да бъдат свързани.

Тъпата коремна травма в детска възраст е често срещана.
Съответните интраабдоминални наранявания са редки.
Децата с тежки наранявания на органи могат да останат клинично стабилни за дълго време.
Диагностиката и терапията на коремна травма при деца трябва да се извършва в подходящи центрове.
Избраният диагностичен метод за първа помощ е сонографията. Компютърна томография на коремна спирала се извършва при пациенти с множество травми и при пациенти с неясни находки при сонография.
Лечението на наранявания на паренхимни органи (далак, черен дроб, панкреас, бъбреци) е консервативно при над 95% от децата.
Хирургически показания възникват в случай на хеморагичен шок или нараняване на червата.

Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2015; 37 (1) страници 16-21