Хронична мезентериална исхемия

Хронична мезентериална исхемия възниква, когато артериалният кръвен поток, съответстващ на стомашно-чревната система, е намален поради запушване на кръвоносните съдове. Основните коремни артерии, които се запушват, са чревна артерия, висша мезентериална или долна мезентерия. Запушването трябва да възникне най-малко на две от трите артерии, за да предизвика исхемични синдроми.

В повечето случаи хроничната мезентериална исхемия се причинява от атеросклероза, която води до стесняване и запушване на съда. Други неатероматозни причини за хронична мезентериална исхемия включват също васкулит Takayasu артериит. Хроничната мезентериална исхемия е по-честа след 60-годишна възраст, но може да се появи на всяка възраст. (1)

Хроничната мезентериална недостатъчност не е основна причина за смъртност. Когато смъртта настъпи при тези пациенти, тя може да бъде свързана с исхемичен синдром или други сърдечни причини. Усложнения като остра тромбоза или емболия са значителни причини за висока смъртност. Пациентите с хронична мезентериална исхемия често имат вторично недохранване, за да избягват храненето поради страх от болки в корема след хранене.

Анатомия

Основните съдове на мезентерията включват: целиакия, горната и долната мезентериална артерия. Черевният багажник довежда кръв до долната част на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника, черния дроб, панкреаса и далака. Мезентериална артерия превъзходна васкуларизация през клоновите си области на панкреаса, дванадесетопръстника, илеума, средното дебело черво, дясната, йеюнума. Долна мезентерия той е мезентериалният съд от най-малкия калибър и довежда кръв до дисталния напречен дебел черво, низходящ и сигмоиден, както и до ректума. (2)

Причини и рискови фактори

Мезентериална исхемия може да бъде остър или хроника. При острата форма на исхемия симптомите се появяват внезапно и предизвикват криза. При хроничната форма на исхемия симптомите се развиват постепенно, но могат да прогресират бързо до остра криза без предупредителни признаци.

При 95% от пациентите патологичният процес, който води до мезентериална исхемия, е дифузна атеросклеротична болест, която намалява притока на кръв към червата. С напредването на атеросклеротичната болест симптомите се влошават. Много пациенти с хронична мезентериална исхемия имат атеромни плаки с други места: долни крайници, коронарни артерии, каротиди. Високото разпространение на атероми и други локализации при тези пациенти допринася за лошата им прогноза, особено ако рисковите фактори не се контролират. Обезпеченията между трите основни мезентериални артерии често позволяват компенсация, ако стенозните лезии се развият в един от трите кръвоносни съда. Поради това е необходимо да се блокират поне 2 кръвоносни съда за развитието на исхемия. Хроничната мезентериална исхемия с лоша чревна инфузия рядко се среща в медицинската практика, но когато се появи, това е тежко и сложно съдово състояние. (3)

Въпреки че патофизиологичният механизъм, по който исхемията причинява болка, все още не е напълно изяснен, спланхничната инфузия предполага ключова роля на спланхничната циркулация в регулирането на сърдечно-съдовата хомеостаза. В ситуации като критично заболяване, тежка операция и интензивно физическо натоварване (всички се характеризират с повишено търсене на кръв за поддържане на адекватно снабдяване с кислород в тъканите), стомашно-чревната инфузия често се нарушава по-бързо, отколкото в други съдови слоеве. В този регион относителната хипоперфузия често надвишава периода на хиповолемия.

Болестите, които рядко участват в патогенезата на хроничната мезентериална исхемия, са синдром на компресия на целиакия (синдром на средната сводеста връзка) и фибромускулна дисплазия. Те действат чрез прилагане на външен натиск върху артериалния лумен.

Други причини за мезентериална исхемия включват:

аортна дисекация, артериална тромбоза, нарушения на коагулацията;
застойна сърдечна недостатъчност, хипотония. (2)

Рискови фактори
Хроничната мезентериална исхемия се среща главно при хора над 60-годишна възраст. Рисковите фактори включват:

пушене,
хиперхолестеролемия,
хипертония,
диабет и
заболяване на коронарната артерия.

Знаци и симптоми

Пациенти с хронична мезентериална исхемия посещават лекар със следните медицински такси:

болка в корема след хранене, обикновено епигастрална или перибиликална;
цитофобия или страх от ядене, загуба на тегло;
анамнеза за съдови заболявания, включващи други органи (миокарден инфаркт, мозъчно-съдови заболявания или периферни съдови заболявания). (2) (1)

Класическият симптом е болката след хранене между 10 минути и 3 часа след хранене. Болката може да стане толкова силна, че пациентът да развие фобия за хранене и да стане недохранен. Някои пациенти с единична лезия имат болка, докато други с до три артериални лезии са асимптоматични, което предполага, че появата на болезнена исхемия не зависи единствено от броя на проксималните артериални лезии. Един от участващите фактори може да бъде местоположението на лезията или лезиите. По този начин, когато лезията на горната мезентерия е разположена по-ниско от анастомозата на гастродуоденалната артерия, исхемията може да възникне по-бързо, отколкото при проксималните лезии. Дисталните лезии са необичайни, тъй като атеромата рядко се развива в дисталните части на мезентериалните съдове. Понякога присъства дифузна атеросклероза на дисталните висцерални съдове, особено при пациенти с диабет и краен стадий на бъбречно заболяване. Тези пациенти не могат да развият обезпечения и могат да развият исхемия дори след единична лека стеноза. (3)

Други неспецифични симптоми включват следното: гадене, повръщане, диария, запек и метеоризъм.
Тъй като коремната болка и загубата на тегло са често срещани симптоми, а хроничната мезентериална исхемия е по-рядко състояние, често диагнозата се поставя късно. Симптомите се развиват коварно, допринасяйки за забавяне на диагнозата. Следователно във всички възрастови групи много пациенти посещават лекар късно, на етап, в който са тежко недохранен и поднормено тегло. (3)

Диагностична

Лабораторни изследвания

пълна кръвна картина, която може да демонстрира анемия, левкопения или лимфопения вследствие на хронично недохранване;
биохимията на кръвта може да покаже електролитни аномалии, последици от недохранване, повръщане или диария;
коагулационни тестове: протромбиново време, частично активиран тромбопластин и INR;
чернодробната функция може да покаже хипоалбуминемия поради недохранване;
изследването на изпражненията за окултно кървене може да има положителни резултати поради инфаркт на червата; ако пациентът има стеаторея, трябва да се изпрати проба за изпражнения за изследване.

Образни изследвания на коремната кухина

Тъй като висцералните артериални оклузивни лезии не са специфични за диагностицирането на хронична мезентериална исхемия, трябва да се направят изследвания на коремните образи, за да се изключат други причини. КТ с контрастен материал на цялата коремна кухина може да предостави точна информация за възпалителни, неопластични и съдови заболявания. Подчертава стените на тънките черва, с изключение на остро исхемично събитие. Може да се използва при пациенти с добра бъбречна функция КТ ангиограми на мезентериалните съдове.

За пациенти с подобрена диетична болка в корема (необичайно за хронична мезентериална недостатъчност), ендоскопия се извършва, за да се изключи язва на стомаха или дванадесетопръстника.
Ако чернодробната функция показва аномалии (особено холестаза), се препоръчва a ЯМР холангиография за търсене на запушвания на жлъчните пътища чрез карцином на панкреаса или други лезии. (4)

Образни изследвания на висцерални артерии

Когато са изключени основните несъдови причини за коремна болка, трябва да се изследва чревна васкуларизация. Няколко техники успяват да подчертаят стенози или оклузии на проксималните висцерални артерии.
Дуплекс ултразвук е точен и измерва скоростта на кръвта през артериалния лумен (скорост над 275 cm/s е специфична за значителна горна мезентериална стеноза, въпреки че крайна диастолна скорост над 45 cm/s може да бъде по-точна).
RM ангиография и по-скоро, КТ ангиография, са и двете точни. Оценката на проксималната част на висцералните артерии обикновено е достатъчна за поставяне на диагнозата. (3)

Лечение

След артериографско потвърждение на диагнозата хронична мезентериална исхемия, пациентът се нуждае от ендоваскуларна или отворена реваскуларизация поради риск от недохранване, остър инфаркт, чревна перфорация, сепсис и смърт. Високата честота на тромбоза изисква само консервативна медицинска терапия, когато рискът от реваскуларизация надвишава ползите. Нитратна терапия може да донесе краткосрочно облекчение и не е лечебно. Антикоагулантна терапия с варфарин. (9)

Хирургия

Показанията за хирургична терапия в случаи на хронична мезентериална исхемия включват:

перитонит, масивен кръвоизлив, повтаряща се треска или сепсис;
продължаване на симптомите за повече от 3 седмици;
хронична колонопатия със загуба на протеин;
хроничен сегментен колит с улцерация;
симптоматична исхемична стриктура на дебелото черво.

Хирургичните възможности за хронична мезентериална исхемия включват:
ангиопластика със или без поставяне на стент;
хирургична реваскуларизация. (7)

Изборът на един от двата терапевтични варианта зависи от множество индивидуални фактори. Техническият достъп и степента на оцеляване за двете процедури са сходни. В сравнение с отворена реваскуларизация, стентирането е свързано с ниска периоперативна заболеваемост и смъртност и кратък престой в болница. Но това е свързано и с повишен процент на рецидиви и необходимостта от повторна операция. Понастоящем се предпочита отворена реваскуларизация, ако пациентът има дълга продължителност на живота и добър хранителен статус. Ендоваскуларна терапия това е добра алтернатива в случай на недохранване или кратка продължителност на живота. Предпочитанията на пациентите, възрастта, съпътстващите заболявания и опитът на лекарите играят важна роля в решението. (6)

Хирургичната корекция се извършва чрез следните техники:

трансаортална ендартеректомия на целиакия или горната мезентериална артерия;
ретрограден байпас на външната илиачна артерия;
антерограден байпас с най-добра ориентация на присадката към аортата.

Реимплантация на мезентериалната артерия не се препоръчва поради технически затруднения.
Предоперативно пациентът ще бъде първоначално лекуван интраартериален папаверин за намаляване на риска от артериален спазъм. Нарушенията на електролитите и хранителната недостатъчност ще бъдат коригирани. Те ще изпълняват a рентгенова снимка на гръдния кош и а сканиране на дипиридамол-талий. Дебелото черво ще бъде подготвено една вечер преди операцията и пациентът няма да консумира нищо 12 часа преди това. (9)