Хроничен панкреатит - Насоки за допустимост - преди

Тази публикация се предлага в други формати при поискване.
PDF версия

Определение

Хроничният панкреатит е хронично възпалително заболяване на панкреаса, характеризиращо се с прогресивна фиброза и разрушаване на екзокринната и ендокринната тъкан.

Диагностичен стандарт

Диагнозата трябва да бъде поставена от квалифициран лекар и да бъде придружена от резултатите от серумен тест за амилаза.

Обикновено се извършват следните прегледи, но те не са задължителни:

  • Рентгенова снимка на корема и гръдния кош (единично изображение)
  • КТ или ЯМР на корема
  • Кръвна захар
  • Серумна липаза

Понякога се използва ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP).

Трябва също така да се покаже, че увреждането е продължило поне 6 месеца.

Анатомия и физиология

Панкреасът е удължен орган, разположен в ретроперитонеалната кухина; главата му се вписва в извивката на дванадесетопръстника, а опашката му се простира до далака. Неговото ретроперитонеално положение и липсата на капсула, обгръщаща жлезата, са важни фактори за разбирането на хода на панкреатита. Възпалението и панкреатичната фиброза могат да се разпространят, без да им пречи анатомична бариера, достигайки далака, артерията и вената на далака, дванадесетопръстника и дисталния жлъчен канал, мезоколона, диафрагмата и отделенията. Параренали, задния омент и целиакия и горните мезентериални възли.

Ацинарните клетки на екзокринния панкреас синтезират около двадесет храносмилателни ензима, включително колипаза, инхибитор на секреторния трипсин, и S2-5 литостатин, протеин, който инхибира утаяването на калциев карбонат от панкреатичния сок. Тези секреторни протеини се сортират във вакуоли за кондензация, които се превръщат в зърна от зимогени.

Преждевременното активиране на зимогени в панкреаса е ключовото събитие в патогенезата на острия панкреатит. Утайката от протеин и калциев карбонат в системата на панкреасния канал играе основна роля в развитието на хроничен панкреатит.

Острият панкреатит е остро възпалително разстройство, причинено от саморазграждането на панкреатичната тъкан от собствените ензими, което обикновено се проявява като коремна болка. Състоянието обикновено се свързва с високо ниво на панкреатични ензими в кръвта или урината. Рядко се случва острият панкреатит да се изради в хроничен панкреатит, но понякога следва остър панкреатит, когато дукталната система е повредена, което най-често се случва, когато основната причина е травмата.

Степента на тежест варира, като тежкият случай означава мултисистемна повреда и/или развитие на усложнение.

Има много признати причини за остър панкреатит. Включени са множество патофизиологични механизми, но основният изглежда е освобождаването от ацинарните клетки на активирани ензими в тъканта на панкреаса и околните тъкани, причинено от разрушаване на плазмените мембрани на тези клетки.

Хроничният панкреатит е хронично възпалително разстройство, типично проявяващо се с хронична коремна болка и прогресираща фиброза на панкреаса, със загуба на екзокринни (стеаторея) и ендокринни (захарен диабет) функции. Повтарящият се остър панкреатит (повтарящи се пристъпи на остър панкреатит) често се припокрива. Болестта може да бъде фокална, сегментна или дифузна. Клинично и патологично понякога по време на заболяването се отбелязват епизоди на остро възпаление на панкреаса, което води до почти всички възможни усложнения на острия панкреатит. Хроничният панкреатит може да бъде причинен от запушване на канала на Wirsung. Деблокирането на обструкцията не само спира прогресирането на заболяването, но и частично възстановява морфологията и функцията на жлезата. Състоянието понякога достига етап, при който фиброзата, крайният резултат от хроничното възпаление, напълно замества жлезата при липса на проява на активно възпаление на ацинарната тъкан на панкреаса при изследване.

Специфични състояния, пораждащи фиброза и ацинарна атрофия на панкреаса (напр. Муковисцидоза на панкреаса и хемохроматоза) не се разглеждат под името хроничен панкреатит.

Хроничният панкреатит може да се развие при следните обстоятелства, без непременно да представя същата клинична картина като хроничния алкохолен или идиопатичен панкреатит:

  • При наличие на хронична бъбречна недостатъчност
  • При наличие на определени вродени аномалии на панкреаса
  • При наличие на наследствен панкреатит
  • След трансплантация на бъбрек, черен дроб или сърце.

Псевдокистите на панкреаса се състоят от локализирана, добре ограничена колекция от панкреатични секрети, които са изтекли в резултат на възпаление на панкреаса. Те могат да образуват влакнеста псевдокапсула и понякога съдържат бактерии и възпалителни клетки, но не причиняват втечняваща некроза на органа. Те не са заобиколени от никаква епителна лигавица. Псевдокистите понякога са остри, понякога хронични; много остри псевдокисти бавно се разтварят спонтанно в рамките на няколко седмици. Нерезорбираните псевдокисти могат да доведат до фатални усложнения.

Клинични характеристики

Хроничното възпаление на панкреаса може да се прояви като епизоди на остро възпаление във вече ранен панкреас или като хронично увреждане, придружено от постоянна болка и малабсорбция.

Класическата клинична картина на острия панкреатит е развитието на стабилна, тъпа или скучна болка в средния епигастрален регион, често свързана с гадене и повръщане. Тази болка може да излъчва към гърба или гърдите. Субектите понякога се представят с висока температура, хипотония и тахикардия. Синини могат да се появят по фланговете (знак на Грей-Търнър) или в областта на пъпа (знак на Кълън) една до две седмици по-късно.

Сред клиничните прояви на хронично заболяване на панкреаса са коремните болки, последвани от последиците от прогресивната загуба на екзокринни и ендокринни функции (водещи до нарушено храносмилане и малабсорбция на хранителни вещества и непоносимост към глюкоза). Някои хора с хроничен панкреатит не изпитват болка. До 80% от екзокринната функция могат да бъдат загубени, без да се покаже някаква видима аномалия на храносмилането или абсорбцията.

Захарният диабет е малко вероятно да се развие, докато жлезата не бъде унищожена повече от 80%. Поради съпътстващото изтичане на глюкагон на островчета, определянето на диабетичния статус при пациенти с хроничен панкреатит е трудно.

Стеатореята не се развива, докато секрецията на панкреатичната липаза не бъде намалена до по-малко от 10% от нормалното. Следователно не е често срещано в случаите на хроничен панкреатит, освен ако панкреасът не е бил значително повреден или е налице пълно запушване на панкреатичните пътища в главата на жлезата.

Невъзможно е да се определи кога и как започва хроничният панкреатит (независимо от причината).

Пенсионни съображения

Причини и/или влошаване

Изложените по-долу условия не трябва да бъдат изпълнени. Във всеки случай решението трябва да се вземе въз основа на основателността на искането и предоставените доказателства.

Тежка и продължителна консумация на алкохол, преди симптомите да се появят или влошат

70 до 80% от хората, страдащи от хроничен панкреатит, са хронични и злоупотребяващи с алкохол. Отвъд квалификатора „алкохолик“ не може да се определи конкретно ниво на консумация като индуциращ хроничен панкреатит при податливи субекти, тъй като очевидно голям брой хора, консумиращи алкохол в еквивалентни количества, не се договарят и не обичат.

Алкохолните чернодробни проблеми се появяват при 40 до 50% от засегнатите индивиди и често стават очевидни 5 до 10 години след началото на панкреатита. При обекта на атака на остър панкреатит е невъзможно да се определи дали това е епизод в хода на вече установен хроничен панкреатит, освен ако няма дълга история на характерна болка, какъвто е случаят при пациенти с хроничен панкреатит. Калцификацията все още отнема средно 8 години, за да се появи, както и екзокринната недостатъчност, придружена от откриваемо нарушено храносмилане и малабсорбция.

Като цяло въздържанието от алкохол слага край на болезнените пристъпи на остър панкреатит, които пречупват хода на хроничния алкохолен панкреатит. От друга страна, не предотвратява болката при пациенти, които вече страдат от нея непрекъснато и не се смята, че спира и прогресирането на болестта. Не може да се очаква да промени ефектите на загуба на активна панкреатична тъкан (малдигестиране/малабсорбция), диабет или калцификация.

Тази категория включва 10 до 20% от засегнатите. Патологично и клинично неговите характеристики наподобяват характеристиките на хроничния алкохолен панкреатит, с изключение на това, че протичането на заболяването е по-бавно и промените в каналите и камъните са по-редки.

Промяна в анатомичната структура на панкреасните канали поради заболяване, по време на поява или влошаване на симптомите

Това е доказано увреждане на панкреатичната канална система, с последващо нарушение на изходящия панкреатичен поток. Сред условията, които могат да доведат до този вид смущения, са:

  • панкреатични псевдокисти (напр. след остър панкреатит)
  • периампуларни тумори
  • заболявания, причиняващи механични или структурни изменения на сфинктера на панкреаса, напр. напр. операция, стриктура.

Промяна на анатомичната структура на панкреасните канали поради травма, по време на поява или влошаване на симптомите

Само тежка травма на корема може да причини травма на панкреаса. Не е необходимо да има проникване в коремната кухина, тъй като там може да възникне кръвоизлив в резултат на силен удар в корема. Могат да бъдат включени следните травми:

  • Физически наранявания, стр. напр. наранявания, причинени от удар, удар, удар, усукване, огъване, смачкване (като експлозия на бомба или снаряд, катастрофи с моторни превозни средства или машини).
  • Лезии чрез проникване, стр. напр. причинени от снаряди като куршуми или шрапнели.
  • Хирургическа интервенция, стр. напр. следоперативен панкреатит.

Локален панкреатит преди появата или влошаването на симптомите

Това състояние, често срещано при недохранени хора в Южна Индия, Африка и Индонезия, засяга юноши и млади хора. Въпреки че коремната болка е често срещана, диагнозата често се основава на неотдавнашното откритие на диабет или калцификати на панкреаса. Смята се, че недохранването играе роля в етиологията на заболяването; тази форма на хроничен панкреатит обаче не се наблюдава в други области, където недохранването също е често срещано. Също така няма връзка с консумацията на алкохол. Локалният панкреатит предразполага към аденокарцином на панкреаса.

Наследствен панкреатит преди появата или влошаването на симптомите

Панкреатитът се наследява като автозомно доминираща черта, с проникване от 40 до 80%, което представлява около 2% от хората с хроничен панкреатит. Епизодите на коремна болка обикновено започват на възраст между 5 и 12 години. Състоянието се причинява от замествания на аминокиселини в катионната молекула трипсин.

Сенилна/панкреатична атрофия преди поява или влошаване на симптомите

Сред хората с хроничен панкреатит 10-20% са над 60-годишна възраст в началото. Пушенето и затлъстяването, но не и тежкото пиене, са замесени. Смята се, че сенилната атрофия и панкреатичната липоматоза са една и съща слабо разбрана същност.

Панкреатит след бъбречна трансплантация преди появата или влошаването на симптомите

Ендокринно разстройство, включително хиперпаратиреоидизъм, преди симптомите да се появят или влошат

Хиперпаратиреоидизмът може да причини хиперкалциемия.

Хиперлипидемия преди появата или влошаването на симптомите

Една или повече сесии на лъчетерапия в областта на панкреаса, когато първата експозиция е била поне една година преди появата или влошаването на симптомите

Това може да се случи при лъчева терапия, включваща периаортен възел или други нарушения, включително рак на стомаха или лимфом на Ходжкин.

Невъзможност за получаване на подходящо медицинско лечение

Условия, които трябва да се вземат предвид при определяне на пенсионното право/оценка

  • Псевдокиста на панкреаса
  • Абсцес на панкреаса
  • Панкреатичен асцит
  • Вторична малабсорбция

Чести медицински състояния, които могат да доведат до цялост или отчасти до хроничен панкреатит и/или неговото лечение

  • Диабетна захар
  • Аденокарцином

хроничен