Хранене при бъбречна недостатъчност Средиземноморската диета предлага и много предимства на тези с бъбречни заболявания
Кулман, Мартин К.
Диетичните препоръки за бъбречни пациенти вече не се ограничават до спиране на прогресията. Минимизирането на сърдечно-съдовите рискове също е цел.
При хронично бъбречно заболяване (ХБН) натрупването на потенциално токсични метаболитни продукти играе решаваща роля. Поради тази причина бъбречните заболявания винаги са били класическа област на хранителната медицина.Когато местата за диализа са били достъпни само в ограничена степен, са били налагани строги диетични изисквания, за да се забави смъртоносният Урдеми. Понятията за „диета с картофи и яйца“ или „шведска диета“, формулирани по това време, вече не съответстват на настоящата медицинска ситуация. Съвременните хранителни идеи се фокусират върху инхибирането на прогресията на бъбречните заболявания, от една страна, но също така намаляват сърдечно-съдовия риск, избягват свързаните с диетата усложнения и поддържат добро състояние на хранене, от друга.
Поради това диетичните препоръки за пациенти с хронично бъбречно заболяване трябва да вземат предвид както стадия на заболяването (ХБН 1–5), така и метаболитните последици от бъбречната недостатъчност като хиперфосфатемия, хиперкалиемия и недохранване (Таблица 1). Хиперфосфатемията със сигурност е най-важният модифицируем рисков фактор за развитието на сърдечно-съдови усложнения. Това води до специфични за етапа хранителни препоръки (Таблица 2).
Ограничаването на хранителната сол е в основата на всички хранителни концепции в различните стадии на хронично бъбречно заболяване.Това трябва да се препоръчва в ранните етапи, когато бъбречната функция все още не е ограничена (1). Целта на тази мярка е да повлияе благоприятно на артериалната хипертония; При диета с ниско съдържание на натрий, антихипертензивният и антипротеинуричният ефект на RAS блокадата, базирана на лекарство, могат да бъдат синергично увеличени. Екскрецията на натрий в урината в продължение на 24 часа дава груба индикация за приема на диетична сол. Екскреция от 100 mmol Na дневно съответства на 6 g трапезна сол.
За бъбречна недостатъчност се говори, когато GFR падне под 60 ml/min. В тези етапи инхибирането на прогресията е основен приоритет, с намаляване на кръвното налягане до нива на диетични протеинови ограничения до 0,6–0,8 g/kg телесно тегло/ден, количество, което според СЗО съответства на минималното изискване за неутрален азотен баланс не влияе отрицателно на телесния състав (1).
Механизмът на действие на тази хранителна концепция се дължи на намаляване на вътрегломерулното налягане, медиирано от динамиката на гломерулната глава. Това непряко намалява и протеинурията. В допълнение, диета с ниско съдържание на протеини намалява оксидативния стрес, подобрява липидния профил и представлява по-ниско фосфатно натоварване (2). Още по-силно ограничение на протеините (0,3 g/kg/ден, допълнено с аминокиселинни кето аналози) не се е утвърдило да инхибира прогресията, тъй като тази концепция е свързана със значително повишен риск от смъртност при дългосрочно проследяване (3).
Не е описано особено влияние върху степента на прогресиране на енергийното снабдяване, така че препоръките се основават на ежедневната нужда от здрави бъбреци. В зависимост от нивото на физическа активност, това може да бъде между 25-40 kcal/kg/ден. Изискването за витамин е непроменено за здрави бъбреци, няма специални ограничения по отношение на приема на калий, калций и фосфор или консумираното количество (1).
В стадии 4 и 5 на ХБН спонтанният прием на протеин намалява и съществува риск от нежелана загуба на мазнини и мускулна маса. В допълнение към инхибирането на прогресията, поддържането на адекватен хранителен статус сега е на преден план. Ако има повишен риск от развитие на недохранване, приемът на протеини трябва да се увеличи най-малко до 0,8–1,0 g/kg/ден, препоръките за прием на енергия и витамини не се променят (1).
Лабораторно-химичното откриване на хиперкалиемия или хиперфосфатемия трябва преди всичко да доведе до диетични съвети с цел избягване на прекомерен прием на калий или фосфат. Ацидозата може да се противодейства, като се даде предпочитание на растителните храни, които се метаболизират, за да произведат основни елементи (4, 5, 6). Ако има тенденция към свръххидратация, приемът на сол и количеството консумирана вода трябва да бъдат индивидуално коригирани във връзка с диуретичната терапия.
Избягвайте катаболизма и недохранването при пациенти на диализа
С започването на бъбречна заместителна терапия и свързаната стимулация на катаболните механизми, нуждите от хранителни вещества се променят драстично. Пациентите на диализа се нуждаят от повишен прием на протеини от най-малко 1,2 g/kg телесно тегло/ден с енергиен прием от 30–35 kcal/kg. Загубата на аминокиселини чрез диализата (10–15 g/седмично за HD, понякога значително по-висока за перитонеалната диализа) също трябва да бъде заместена. Освен това е важно в контекста на PD да се обмисли и енергийното снабдяване чрез диализат, съдържащ глюкоза (1). Тъй като водоразтворимите витамини се елиминират по време на диализа, трябва да се направи заместване в двойна нормална доза (7). За да се избегне хиперкалиемия, предизвикана от диетата, пациентите се информират за съдържанието на калий в различни храни и начините за намаляване на експозицията на калий.
По отношение на намаляването на сърдечно-съдовия риск контролът на калциево-фосфатния баланс е от най-голямо значение. Целта е да се нормализират нивата на серумния фосфат с ограничена експозиция на калций. Диетичният фосфорен товар корелира тясно със съдържанието на протеини в храната (8). Тъй като повишената нужда от протеини непременно върви ръка за ръка с увеличения прием на фосфор, хиперфосфатемията трудно може да бъде лекувана адекватно само чрез модифициране на диетата.
Следователно трябва да се предаде на пациента, че бионаличността на фосфора, съдържащ се в растителните храни, е значително по-ниска от тази в животинските храни и че органичните продукти съдържат много по-малко фосфатсъдържащи добавки (9). Освен това трябва да се започнат лекарствени мерки за намаляване на абсорбцията на фосфат в стомашно-чревния тракт (фосфатни свързващи вещества).
Пациентите на диализа са изложени на значително повишен риск от развитие на недохранване, което е свързано с повишена смъртност. Лечението на недохранване цели първоначално отстраняване на причините и интензивни хранителни съвети при ранно добавяне на протеини и калории под формата на пиене на храни и хранителни барове. В резистентни на терапия случаи временно ентерално хранене през PEG сонда е подходящо от медицинска гледна точка (10).
Диетичните препоръки за пациенти с хронична бъбречна недостатъчност са сложни. Те съдържат много ограничения (протеини, фосфати, сол) и забрани (калий), което ги прави непривлекателни и значително намалява приемането и придържането. Ограничението на хранителните протеини също няма ефект върху сърдечно-съдовата смъртност на пациентите, което в крайна сметка трябва да бъде основната цел.
Нова, атрактивна алтернатива е диетата, основана на средиземноморски принципи, за която е доказано ясно положително влияние върху оцеляването при пациенти със сърдечно-съдов риск в различни проучвания (11, 12), включително при пациенти с ХБН (13).
Средиземноморската диета почти в идеалния случай отговаря на разнообразните изисквания на диетата за пациенти с хронична бъбречна недостатъчност в стадии на ХБН 3-5. Основава се на висок процент растителни храни с биологично ценни протеини и намалено замърсяване с фосфор. Те включват плодове и зеленчуци от регионален произход, сурови или само минимално преработени, както и зърнени продукти като хляб и тестени изделия. Това увеличава приема на фибри, фитохимикали и антиоксиданти, което от своя страна може да има положителен ефект върху оксидативния стрес, хроничното възпаление и оцеляването (14, 15).
Храните с животни се консумират само в малки количества, като млечните продукти се консумират само в малки количества ежедневно, а рибите и птиците няколко пъти седмично. Червеното месо като свинско, говеждо, телешко и агнешко, което според настоящите данни може да се счита за особено „вредно“ за бъбречно болни (16), както и колбасите, богати на фосфор и солено, са само няколко пъти в месеца в менюто. Предпочитаната употреба на зехтин осигурява доставката на по-големи количества мононенаситени мастни киселини, които се считат за кардиопротективни, и замества маслото и почти всички други мазнини. Освен това консумацията на сол значително намалява чрез обилното използване на билки и подправки. Със средиземноморска диета може да се постигне умерено ограничаване на протеините до средно 0,6–0,8 g/kg/ден без никакви проблеми, ако месото се избягва съзнателно на 2–3 дни в седмицата.
Средиземноморската кухня предлага атрактивни и вкусни алтернативи в голямо изобилие. Не всички проучвания на този тип диета обаче успяха да демонстрират ефективно инхибиране на прогресията при хронични бъбречни заболявания, така че по-големи рандомизирани проучвания с бъбречни и сърдечно-съдови крайни точки са много желателни (17).
Професор доктор. мед. Мартин К. Кулман
Ръководител на вътрешни болести - нефрология,
Клиника Вивантес във Фридрихсхайн
Конфликт на интереси: Авторът декларира, че няма конфликт на интереси.