Холестатични синдроми - Swiss Medical Review

обобщение

Основните холестатични синдроми са първична билиарна цироза и първичен склерозиращ холангит. Урсодезоксихолевата киселина остава избраното лечение за първична билиарна цироза. Настоящите изследвания обещават интересни резултати за лечението и патофизиологичното и молекулярно разбиране на тези заболявания.

холестатични

1. ПРИМИТИВНА БИЛИАРНА ЦИРОЗА (PBC)

Въведение

Първичната билиарна цироза е хронично и прогресиращо холестатично чернодробно заболяване с неизвестен произход. Той включва прогресивно разрушаване на интрахепаталните жлъчни пътища. Това е предполагаемо автоимунно разстройство, чиято точна етиология остава неизвестна. Повече от 95% от пациентите имат антимитохондриални антитела (АМС), патогномонични, когато са тип М2. 90% от пациентите са жени, обикновено на възраст 40-60 години. Диагнозата често се поставя случайно при асимптоматични пациенти, чиито лабораторни тестове разкриват холестаза. Типичните симптоми на PBC са сърбеж, последван от по-късно жълтеница. Обикновено има хепатомегалия. Жлъчните пътища не са разширени. На късния етап могат да се срещнат всички усложнения при напреднало чернодробно заболяване. Други автоимунни състояния (тиреоидит, синдром на Sjögren, целиакия, синдром на Рейно) понякога допълват клиничната картина.

Диагностика и първоначална оценка

На практика диагнозата РВС може да бъде поставена въз основа на положителен резултат за антимитохондрийни антитела тип М2 (титър> = 1:40), като тяхната специфичност е близо 100%. Според нас чернодробна биопсия не е необходима за тези типични случаи. Препоръчваме го само когато AMC са отрицателни въпреки силното биологично и клинично подозрение за PBC (приблизително 10% от случаите) или когато става въпрос за оценка на степента на хистологично увреждане (например преди чернодробна трансплантация). При първоначалната обработка се препоръчва гастроскопия, за да се изключат варикозите на хранопровода; тяхното присъствие би оправдало лечението с бета-блокери като първична профилактика при кървене от разширени вени. Докато ултразвукът е част от първоначалната обработка, ние не го препоръчваме рутинно при проследяване на пациентите, тъй като честотата на хепатоцелуларен карцином е по-ниска (

Важна диференциална диагноза е тази на "автоимунна холангиопатия", която трябва да се има предвид, когато симптомите и лабораторните резултати подкрепят PBC, когато анти-митохондриалните антитела са отрицателни. Това обикновено води до високи нива на антинуклеарни и антигладкомускулни антитела. Диференциалната диагноза от автоимунен хепатит може да бъде трудна и често изисква чернодробна биопсия.

Прогноза

Прогнозата на асимптоматичния пациент е трудна за предвиждане, отчасти защото обективната продължителност на заболяването зависи от момента на първоначалната диагноза, което често е случайно откритие. В асимптоматичния стадий продължителността на живота може да бъде сравнима с тази на нормална популация или заболяването може да премине бавно прогресиращо. При симптоматични пациенти прогнозата се оценява най-добре от нивото на билирубина: по този начин, ако билирубинът постоянно надвишава 100 µmol/l, трябва да се обмисли чернодробна трансплантация, тъй като оцеляването на пациента ще бъде по-малко от две години. Трансплантацията на черен дроб е лечебна при PBC, въпреки че скорошната работа показва имунохистохимични признаци на CBP-подобно увреждане на трансплантацията. 1 След трансплантацията едногодишната преживяемост е 85-90%, а петгодишната преживяемост е 60-70%.

Лечение

Урсодезоксихолевата киселина (UDCA) е избраното лечение за всички етапи на PBC. 2-4 Най-ефективната дневна доза е 13-15 mg/kg, потвърдена отново тази година от проучване на дозата-отговор. 5 Тази доза трябва да се подхожда постепенно за период от 2-3 седмици, за да се избегне утаяване на сърбежа. UDCA е хидрофилна жлъчна киселина, която намалява чернодробната токсичност на ендогенните жлъчни киселини. Многобройни проучвания показват благоприятен ефект на UDCA върху сърбеж, чернодробни тестове, хистологична прогресия до цироза, оцеляване без чернодробна трансплантация и развитие на усложнения. 2-4

Работата по разследване на употребата на UDCA в PBC обикновено страда от факта, че включва ограничен брой пациенти и сравнително кратко проследяване. В допълнение, PBC е труден за изследване, тъй като еволюцията му е дълга и варираща. По този начин полезността на UDCA наскоро беше поставена под въпрос чрез мета-анализ на 17 проучвания (рандомизирани или превключващи), включващи 1272 пациенти. 6 Авторите заключават, че само чернодробните тестове се подобряват при UDCA, докато прогресията на заболяването, степента на усложнения, общата преживяемост и необходимостта от трансплантация няма да бъдат намалени. 6 Този мета-анализ в момента е силно критикуван; подборът на статии е съмнителен и анализът е извършен въз основа на цифрите, публикувани във всяка статия, а не на отделни резултати от пациенти (Poupon, устно съобщение).