Холецистит

Холециститът (гръцки, -холецистит, "жлъчен мехур", съчетан с наставката -itis, "възпаление") е възпаление на жлъчния мехур, причинено най-често от запушване на кистозния канал с камъни в жлъчката (холелитиаза). Блокирането на канала на пикочния мехур с камъни в жлъчката води до натрупване на жлъчка в жлъчния мехур и повишено налягане в жлъчния мехур. Концентрираната жлъчка, налягането и понякога бактериалните инфекции дразнят и увреждат стената на жлъчния мехур, причинявайки възпаление и подуване на жлъчния мехур. Възпалението и подуването на жлъчния мехур могат да ограничат нормалния приток на кръв към жлъчния мехур, което може да доведе до клетъчна смърт от липса на кислород. Не всеки, който има камъни в жлъчката, ще развие холецистит.

Рисковите фактори за холелитиаза и холецистит са сходни и включват увеличаване на възрастта, женски пол, бременност, някои лекарства, затлъстяване, бърза загуба на тегло и етническа принадлежност на индианците или мексиканците. Жените са два пъти по-склонни да развият холецистит, отколкото мъжете. Неусложненият холецистит има отлична прогноза, но повече от 25% от пациентите се нуждаят от операция или развиват усложнения. Забавената диагноза на острия холецистит увеличава заболеваемостта и смъртността. Холелитиазата и холециститът могат да се появят като един епизод или да се повторят многократно.

Знаци и симптоми

ADIMAKKANNEN обикновено представлява болка в десния горен квадрант или горната част на корема.Жлъчният мехур може да е нежен и разтегнат. Симптоматично се различава от жлъчните колики по наличието на възпалителен компонент (треска, увеличен брой бели клетки). Болката първоначално е периодична, но по-късно обикновено се появява като постоянна и силна. Болката може да е болка, която се усеща в дясната лопатка, а не в десния горен квадрант или епигастралната област (знак боас). Той може също да корелира с консумацията на мазни, мазни или пържени храни. Често се наблюдават диария, повръщане и гадене. Знакът на Мърфи е специфичен, но не чувствителен към холецистит. Пациентите в напреднала възраст и тези с диабет могат да имат неясни симптоми, които може да не включват треска или локализирана болезненост.

По-тежките симптоми като висока температура, шок и жълтеница показват развитието на усложнения като образуване на абсцес, перфорация или възходящ холангит. Друго усложнение, илеус в жлъчния камък, възниква, когато жлъчният мехур перфорира и образува фистула с близкото тънко черво, причинявайки чревна обструкция.

Хроничният холецистит се проявява с неспецифични симптоми като гадене, неясна болка в корема, оригване и диария.

причини

Повечето случаи на холецистит са причинени от камъни в жлъчката, които засягат или увреждат потока на жлъчката в жлъчното дърво. Удрянето на камъни в жлъчката, наричано още холелитиаза, е най-често на шийката на жлъчния мехур или в канала на пикочния мехур.: 979

Това води до вдъхновение (удебеляване) на жлъчката, жлъчен застой и вторични инфекции от чревни организми, особено Е. coli и бактерии, при което стената на жлъчния мехур се възпалява. Екстремните случаи могат да доведат до некроза и пукнатини. Възпалението често се разпространява към външната обвивка и дразни околните структури като диафрагмата и червата.

По-рядко жлъчният мехур може да се възпали, ако няма наличен камък в жлъчката, известен като безкален холецистит. Това е по-често при изтощени пациенти, като например в интензивното отделение, а също и при пациенти с хемолитични анемии като сърповидно-клетъчна болест и захарен диабет.

Камъните в жлъчния мехур могат да причинят обструкция и свързаната с нея остра атака. Пациентът може да развие хронично възпаление с ниско ниво, водещо до хроничен холецистит, при което жлъчният мехур е фиброзен и калциран.

диагноза

Холециститът обикновено се диагностицира чрез анамнеза за горните симптоми, както и от констатации от изследването:

Треска (в неусложнени случаи обикновено по-ниска)
Офертен десен горен квадрант със или без марката на Мърфи
Знакът на Ортнер - нежност, когато ръката почука по дясната ребрена дъга. Кръстен на Норберт Ортнер (1865-1935), австрийски хирург.
Георгиевски - знак Myussis (френичен нервен знак) - болката, когато налягането между rÃ? промяна на sternocleidomastoid drÃ? ckt. Кръстен на Константин Кирелей Георгиевски (1885-1922) и Виталий Лев Мюси (1886-1919), руски интернисти.
Признак на Boas - Повишена чувствителност под дясната лопатка (също поради заболяване на диафрагмата)

Последващите лабораторни и образни тестове служат за потвърждаване на диагнозата и за изключване на други възможни причини.

Ултразвукът е жизненоважен при диференциалната диагноза. Находките от ултразвук, предполагащи остър холецистит, включват перихолецистична течност, удебеляване на стените на жлъчния мехур> 4 mm и знак на Мърфи. Визуализацията на камъни в жлъчката на ултразвук помага да се потвърди диагнозата холецистит. Компютърната томография (CT), ядрено-магнитен резонанс (MRI) и хепатобилиарната сцинтиграфия (HBS) също са полезни при откриването на холецистит. Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) може да бъде полезна за визуализиране на анатомия.

Диференциална диагноза

Остър холецистит

Това трябва да се подозира, ако има остра горна дясна част на квадранта или епигастрална болка, други възможни причини включват:

Ударена язва на стомаха
Остра екзацербация на пептична язва
Амебичен абсцес на черния дроб
Остър амебен хепатоцелуларен колит
Остър панкреатит
Остра обструкция на червата
бъбречна колика
остър ретроколичен апендицит

Симптомите на хроничния холецистит са неспецифични, така че хроничният холецистит може да бъде объркан с други често срещани заболявания:

Язва на стомаха
Хиатална херния
Колит
Функционалният синдром на червата е патологично дефиниран от колонен епител, който се простира в мускулния слой.

Бърз диференциал

Холангитът е спешна медицинска помощ, тъй като може да бъде животозастрашаващ и може бързо да доведе пациентите до остра чернодробна недостатъчност или бактериално отравяне на кръвта. Класическият признак на холангит е триадата на Шарко, болка в десния горен квадрант, треска и жълтеница. Тестовете за чернодробна функция вероятно показват повишаване на всички ензими (AST, ALT, ALP, GGT) с повишен билирубин. Както при холедохолитиазата, диагнозата се потвърждава от холангиопанкреатографски изследвания.

Прави впечатление, че жлъчката е изключително полезна среда за отглеждане на бактерии и инфекциите в това пространство се развиват бързо и могат да станат много сериозни.

Ксантогрануломатозен холецистит

Ксантогрануломатозният холецистит (XGC) е рядка форма на заболяване на жлъчния мехур, която имитира рак на жлъчния мехур, въпреки че не е канцерогенен. За първи път е открит и докладван през 1976 г. от J. J. McCoy, младши и колеги от медицинската литература.

Разследвания

Лабораторните тестове могат да бъдат забележими за повишена алкална фосфатаза, вероятно повишен билирубин (въпреки че това може да показва холедохолитиаза) и евентуално увеличаване на броя на WBK. CRP (С-реактивен протеин) често е повишен. Степента на повишаване на тези лабораторни стойности може да зависи от степента на възпаление на жлъчния мехур. Пациентите с остър холецистит са по-склонни да имат необичайни лабораторни стойности, докато тези с хроничен холецистит често са нормални.

радиология

Сонографията е чувствителна и специфична модалност tsmodus fÃ? r диагностика на остър холецистит; коригираната чувствителност и специфичност t fÃ? r диагнозата остър холецистит загриженост? > 88% или 80%. Диагностичните критерии са удебеляване на стените на жлъчния мехур над 3 mm, перихолецистична течност и сонографски признаци на Мърфи. Камъните в жлъчката не са сред диагностичните критерии, тъй като остър холецистит може да възникне със или без камъни в жлъчката.

Отчетената чувствителност и специфичност на резултатите от КТ са в диапазона от 90-95%. CT е по-чувствителен от ултразвука при визуализиране на перихолецистичния възпалителен отговор и при локализиране на перихолецистични абсцеси, перихолецистични газове и камъни извън лумена на жлъчния мехур. КТ не може да види непредсказуеми везикули на жлъчния мехур или да открие признака на Мърфи.

Аналоговата хепатобилиарна сцинтиграфия Technetium-99m DISIDA (билирубин) също е чувствителна и точна за диагностициране на хроничен и остър холецистит. Той може също така да оцени способността на жлъчния мехур да изхвърля жлъчката (фракция на отделяне на жлъчния мехур), а фракцията с ниско отделяне на жлъчния мехур е свързана с хроничен холецистит. Тъй като обаче повечето пациенти с болка в десния горен квадрант нямат холецистит, първичната оценка обикновено е с начин, който диагностицира и други причини.

лечение

За повечето пациенти с диагноза остър холецистит окончателното лечение е хирургично отстраняване на жлъчния мехур, холецистектомия. До края на 80-те години хирургичното отстраняване се извършва предимно чрез голям разрез в горния десен квадрант на корема под гръдния кош. Лапароскопската холецистектомия е избраното лечение за остър холецистит от началото на лапароскопската хирургия в началото на 90-те години. Лапароскопската холецистектомия се извършва с няколко малки разреза на различни места в корема. Няколко проучвания показват превъзходството на лапароскопската холецистектомия над отворената холецистектомия. Пациентите, подложени на лапароскопска хирургия, съобщават за по-малко следоперативна болка в разреза, по-малко дългосрочни усложнения и по-малко следоперативни увреждания. В допълнение, лапароскопската хирургия е свързана с по-нисък процент на хирургични инфекции на мястото на хирургията.

В дните преди лапароскопската хирургия, проучванията показват, че резултатите са по-добри след ранно отстраняване на жлъчния мехур, за предпочитане през първата седмица. Пациентите, получили ранна интервенция, са имали по-кратък престой в болница и по-ниски нива на усложнения. В ерата на лапароскопската хирургия все още се застъпва подобен подход. Преглед от 2006 г. на Cochrane сравнява ранен стадий на лапароскопска холецистектомия със забавено лечение. Прегледът се състоеше от 5 проучвания, включващи 451 пациенти, които бяха рандомизирани или за ранното (223 пациенти), или за забавеното (228) хирургично лечение. Няма статистически значима разлика по отношение на отрицателните резултати, включително увреждане на жлъчните пътища (OR 0.63.95% CI 0.15 до 2.70) или преминаване към отворена холецистектомия (OR 0.84.95% CI 0.53 до 1.34). Установено е обаче, че ранната група е имала по-кратък престой в болница. Най-честата причина за ранна холецистектомия е възпаление, което закрива триъгълника на Калот. В случай на забавена операция най-честата причина за срастванията е фиброзата.

Мерките за подкрепа обикновено се започват преди операцията. Тези мерки включват реанимация на течности и антибиотици, насочени към ентерични организми като E-coli и бактериоиди. Антибиотичните схеми обикновено се състоят от антибиотик с широк спектър, като пиперацилин-тазобактам (Zosyn), ампицилин-сулбактам (Unasyn), тикарцилин-клавуланат (Timentin) или цефалоспорин (например цефтриаксон) и антибактериален, добре непрозрачен флуорохинолон Азтреонам и клиндамицин могат да се използват за страдащи от алергия към пеницилин, а парентералните наркотици могат да се използват за контрол на болката.

В случай на тежко възпаление, шок или ако пациентът е изложен на по-висок риск от обща анестезия (необходима за холецистектомия), старшият лекар може да избере интервенционен рентгенолог да вкара перкутанен дренажен катетър в жлъчния мехур („перкутанна холецистостомна тръба“) и лекувайте пациента с антибиотици, докато острото възпаление изчезне. Холецистектомия може да бъде оправдана, ако състоянието на пациента се подобри.

Хомеопатичните подходи за лечение на холецистит не са потвърдени с доказателства и не трябва да се използват вместо операция.

Усложнения

Перфорация или счупване
Възходящ холангит
Синуси на Rokitansky-Aschoff
Холецистектомия
Емфизематозен холецистит
Изтичане на жлъчка ("билома")
Нараняване на жлъчните пътища (приблизително 5-7 от 1000 операции). Отворените и лапароскопските операции имат по същество еднакъв процент наранявания, но напоследък тенденцията е към по-малко наранявания с лапароскопия. Отворените случаи често могат да доведат, тъй като жлъчният мехур е твърде труден или рисков, за да бъде отстранен с лапароскопия)
абсцес
Ранева инфекция
Кървене (чернодробната повърхност и кистозната артерия са най-чести)
херния
Нараняване на органи (червата и черният дроб са изложени на най-голям риск, особено ако жлъчният мехур е залепен/вкостен в други органи поради възпаление (напр. Дебело черво))
дълбока венозна тромбоза/белодробна емболия (изключителен риск може да бъде намален чрез използване на устройства за последователно компресиране на краката по време на операция)
Мастна абсорбция на мастни киселини и мастноразтворим витамин

Перфорация на жлъчния мехур

Перфорацията на жлъчния мехур (GBP) е рядко, но животозастрашаващо усложнение на острия холецистит. Ранното диагностициране и лечение на GBP са от решаващо значение за намаляване на заболеваемостта и смъртността на пациентите.

Начинът на справяне с това усложнение ще варира в зависимост от състоянието на отделния пациент, преценката на лекуващия хирург или лекар и възможностите на заведението. Перфорацията може да възникне на шията поради некроза под налягане поради удара на зъбния камък или върху очното дъно. Това може да доведе до локален абсцес или перфорация в общата коремна кухина. Ретроспективно проучване разглежда 332 пациенти, получили медицинско и/или хирургично лечение за диагностициране на остър холецистит. Пациентите са лекувани с аналгетици и антибиотици през първите 36 часа след приема (със средно 9 часа) и са преминали към операция за холецистектомия. Двама пациенти са починали, а 6 пациенти са имали допълнителни усложнения. Степените на заболеваемост и смъртност в настоящото проучване са съответно 37,5% и 12,5%. Авторите на това проучване предполагат, че ранното откриване и спешното хирургично лечение на перфорацията на жлъчния мехур са от решаващо значение.