Хирургията е стомашна лента или заобикаляне на опция за тежко затлъстели тийнейджъри
Фат, Роланд
В случай на екстремно затлъстяване при юноши, хирургичните интервенции могат да бъдат опция, ако са изчерпани всички възможности за консервативна терапия. Индивидуалните лечения доказват успех. Резултатите трябва да се съпоставят.
В случай на екстремно затлъстяване, хирургичните интервенции като стомашна лента и стомашен байпас са най-ефективните и за много страдащи единственият начин да намалят значително телесното тегло в дългосрочен план и да повлияят положително на съпътстващите метаболитни заболявания. Може ли или трябва вече да бъдат оперирани затлъстели деца и юноши? Няма препоръки за това, но подобни интервенции определено са вариант в краен случай, съобщиха висцерални хирурзи от Германия и Австрия на 5-ата среща във Франкфурт „Хирургия при затлъстяване и метаболитни заболявания“.
Наднорменото тегло (индекс на телесна маса, ИТМ над 25 kg/m2) се превърна в най-често срещания рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания и е свързано с много метаболитни нарушения в индустриализираните страни. Рисковете за здравето, породени от наднорменото тегло, все още се подценяват от населението, често и сред децата и юношите. Особено проблематично става, когато ИТМ се повиши до стойности над 30 (затлъстяване) и накрая дори надхвърли границата за заболеваемо затлъстяване (степен II: ИТМ по-голяма от 35, степен III: ИТМ по-голяма от 40).
„Децата и юношите със затлъстяване са болни“, подчерта д-р. Карл Милър от Халайн в Австрия. Около половината от засегнатите имат метаболитен синдром и ИТМ от 40 вече не е необичайно. Консервативните терапии са изключително разочароващи при такива деца и юноши, каза Милър. Чрез предписване на диета често се постига обратното, децата наддават на тегло.
И така какво да правя Единствената разумна терапия е превенцията, подчерта Милър. Но по негово мнение хирургическите интервенции са вариант за екстремно затлъстяване сред децата и юношите, дори ако няма насоки за операция за тази възрастова група и здравните осигуровки са изключително рестриктивни, когато става въпрос за одобрение.
Тежестта на заболяванията върху деца и юноши с изключително наднормено тегло е огромна, обясни проф. Д-р. Кърт Видхалм от Университетската клиника във Виена. През последните две години и половина 185 деца и юноши с ИТМ над 99,5 са учили в амбулаторния отдел на Клиничното хранене и профилактика. Представени процентили.
Когато тренировъчната терапия вече не е възможна
Типичната картина на много затлъстял юноша: ИТМ над 40, мастна маса над 45 процента, дневният енергиен прием е повече от 3000 килокалории на ден, без упражнения, придружаващи заболявания като хипертония, нарушения на липидния метаболизъм, инсулинова резистентност, депресия и социални фобии и често повишени и възпалителни маркери Дисфункция. „Три четвърти от засегнатите вече имат най-тежко увреждане на хрущяла“, подчерта Widhalm. „Упражняващата терапия вече не е възможна.“ По правило пациентите вече са завършили много мултипрофесионални консервативни терапии за отслабване без успех. Бариатричните интервенции са последната инстанция, според Widhalm.
Въпросите, които хирурзите със затлъстяване обсъждат в момента, са: Коя процедура е за предпочитане за деца и юноши? И преди всичко: На каква възраст трябва да се направи операцията?
Загуба на тегло след операция по-висока, отколкото при възрастни
Милър съобщава за хода на 50 деца със затлъстяване и юноши от Австрия, средно на 13 години, които са получили лапароскопска лента между 1997 и 2004 г. Много пациенти са имали съпътстващи заболявания: пет диабет, единадесет хипертония, шест нарушения на липидния метаболизъм, три сънна апнея и единадесет ставни проблеми. Пет години след процедурата процентът на загуба на наднормено тегло на пациента е средно 80%, значително повече от възрастните след такава процедура, каза Милър. При всички пациенти съпътстващите заболявания също са се подобрили значително, две трети дори са се отървали напълно от тях.
Тези добри резултати бяха потвърдени при шест пациенти, средно на 17,4 години и ИТМ 49,2, които са били оперирани между 2006 и 2007 г. в клиниката в Халайн. Максималната загуба на тегло е подобна на тази при пациенти, които са получили стомашна лента и е постигната след една до две години. Като цяло по време на интервенциите не са регистрирани периоперационни усложнения и до момента няма ерозия или приплъзване на стомашна лента.
Повече от 80 процента от лекуваните оцениха качеството си на живот на добро на много добро на последния преглед, съобщи Милър. Според него интервенциите са по-успешни, колкото по-млади са пациентите и колкото по-малко наднормено тегло. Според Милър, бариатричните интервенции при деца със силно затлъстяване (ИТМ> 99,5-ти процентил), за които консервативните терапевтични мерки са били неуспешни, са възможни от дванадесетгодишна възраст, ако родителите са с наднормено тегло. За хората без генетично предразположение той определя възрастовата граница на 14 години. Преди операция трябва да се обмисли дали има изразено пристрастяващо поведение или нереалистичен образ на тялото, дали няма подкрепа от семейството или пациентът е депресиран.
Индикациите за операция в университетските клиники в Лайпциг и Виена са малко по-резервирани. Не трябва да се оперират деца, а само пациенти с до голяма степен цялостно скелетно развитие и психосоциална зрялост, каза проф. Д-р. мед. Холгер Тил (Лайпциг). Widhalm споделя това мнение. В миналото интервенция може да бъде посочена в случай на определени генетични предразположения към затлъстяване, например пациенти със синдром на Прадер-Вили.
Бариатричните интервенции трябва да се извършват само в клиники с опит в тази област и със специално обучен педиатричен персонал. Пациентите трябва да имат желание да участват в психиатрични прегледи преди и след операцията, както и в следоперативна мултидисциплинарна програма за лечение, каза Widhalm. Необходима е и подробна дискусия с родителите и съгласието на родителите.
Бариатричните интервенции не са лишени от рискове, подчерта Тил. Търсенето на литература разкрива степен на усложнения от около 20 процента за стомашна лента. Усложненията, свързани с хирургията, са перфорация на стомаха, ранно разширяване на торбичката, плъзгане на стомаха, инфекция на импланта, ерозия на връзки или дефекти в лигаментната и тръбната система. Дори при гастректомия на ръкавите, друга процедура за ограничаване на количеството храна в стомаха, усложнения се появяват при десет процента от оперираните.
В допълнение, дългосрочният успех на операцията за затлъстяване при юноши в никакъв случай не винаги е убедителен. Във Виена от 2002 г. насам са оперирани 13 младежи на средна възраст 17 години. Осем пациенти първоначално получиха стомашна лента, двама от тях байпас в по-нататъшния курс, байпас се планира за още двама; останалите пациенти първоначално са получили стомашен байпас или са били лекувани с други процедури като техниката на ръкавите.
Стомашният байпас се оказа най-ефективната стратегия с намаляване на теглото средно с 30 килограма, съобщи Widhalm. От друга страна, много пациенти, получили стомашна лента, възстановяват теглото си значително след година и половина. При десет пациенти, за които до момента са налични дългосрочни данни, ИТМ намалява в течение на четири години от първоначалната средна стойност от 49,1 на 42,3. Ходът на някои лабораторни параметри е разочароващ: промените в стойностите на холестерола са много малки, стойностите на пикочната киселина са се увеличили, според Widhalm. В края на краищата: стойностите на маркера за възпаление CRP (С-реактивен протеин) намаляват от 1,6 на 0,9 mg/dl, а стойностите на гама-GT от 47 на 28 U/l средно 49 месеца след операцията. Двама пациенти развиват дефицит на желязо следоперативно.
Интервенциите бяха одобрени от комисията по етика
Хирурзите от затлъстяване в Лайпциг разчитат на техниката на ръкавите при юноши със силно затлъстяване. От 350 пациенти, обгрижвани в центъра, обаче, само 17 са кандидати за операция, съобщава Тил, и само трима пациенти, на 16 или 17 години, са получили процедурата, одобрена от етичната комисия. Резултатите са добри при тези „силно подбрани пациенти“: Една до две години след операцията телесното тегло на лекуваните е намаляло с 20 до 40 килограма. При един пациент ИТМ е спаднал от 49,3 на 33,5, при друг от 40,6 на 28,4. Съпътстващите заболявания също биха се подобрили.
Въпреки че досега стомашната лента е била предпочитана при по-млади пациенти, каза Тил, все още не е ясно коя е най-добрата техника. Оттук и желанието на лекторите за внимателен контрол на качеството и регистър на европейско ниво.
Роланд Фат