Хирургия за рак на долната ректума към запазване на сфинктера; FMC-HGE
обобщение
Конвенционалната ниска предна резекция с механична или ръчна колоанална анастомоза е алтернатива на абдоминоперинеалната ампутация при ракови заболявания на долната ректума. Техниката на междусфинктерна резекция, която включва отстраняване на вътрешния сфинктер, позволява запазване на сфинктера за юкста и интраканални ректални тумори. Неадювантните лечения улесняват консервативната хирургия, като предизвикват понижаване на етапа. Онкологичните резултати от конвенционалната колоанална анастомоза и интерфинктеричната резекция са подобни на тези при абдоминоперинеална ампутация по отношение на оцеляването и локалния контрол. Ограниченията на консервативната хирургия са по-скоро функционални, отколкото онкологични. Ректалната реконструкция чрез използване на резервоар на дебелото черво намалява функционалните нарушения след колоанална анастомоза. Еволюцията на специализацията и развитието на хирургичните техники се придвижват към 10% скорост на абдоминоперинеална ампутация при хирургично лечение на рак на ректума.
Въведение
След възстановяване от болестта, запазването на функцията на аналния сфинктер е основната цел на пациентите, лекувани от рак на ректума. По-доброто познаване на естествената история на рака на ректума и появата на нови хирургични техники са накарали хирурзите да предложат повече запазване на сфинктера. Механичното телбодиране [1] и техниката на трансаналната колоанална анастомоза [2] направиха възможно през 80-те години да разширят запазването на сфинктера до ракови заболявания на средната ректума. През 90-те години именно неадювантните лечения доведоха до запазване на сфинктера за тумори на долната ректума. Началото на 2000-те години разшири границите на запазване на сфинктера още повече поради нови хирургични техники и нови терапевтични концепции.
Еволюция на концепцията за консервативна хирургия на сфинктер
Конвенционалната ниска предна резекция
Долният ректум се определя като долната трета на ректума, т.е. под 5-6 см от аналния ръб или на 2 см от горния ръб на сфинктерния пръстен. Конвенционална ниска предна резекция комбинира тотална мезоректална резекция със запазване на сфинктера. Запазването на сфинктера се извършва технически чрез ниска механична колоректална анастомоза, изключително коремна или чрез колоанална анастомоза, която свързва ендоаналния път. Хирургът избира последното, когато не е възможно да се закрепи ректума под тумора поради тесен таз или много нисък тумор. Във всички случаи решението между консервативна хирургия на сфинктер и абдоминоперинеална ампутация с колостомия е свързано главно с разстоянието между тумора и аналния сфинктер. Тази концепция за вземане на решения е традиционна и историческа. Причините са потенциалният риск от микроскопска инвазия на ректалната стена под тумора и необходимостта от задържане на целия анален сфинктер, за да се поддържа добра функция.
Следователно практическите указания за консервативна хирургия на сфинктер са пряко свързани с правилото за дисталния марж на безопасност, т.е. колко cm се нуждаем между тумора и хирургичната секция. До 1980 г. 5 cm от дисталния ръб на стената се счита за необходим [3], след това 2 cm изглежда достатъчно [4, 5]. През 2005 г. за много хирурзи това правило от 2 cm оправдава ампутация веднага щом туморът се намира на по-малко от 2 cm от сфинктера, т.е. на по-малко от 5 cm от аналния ръб. Последни проучвания [6, 7] предполагат съкращаване на дисталния ръб до 1 cm за избрани тумори: добре диференцирани вегетативни лезии, заемащи по-малко от 50% от обиколката на ректума и ранен рак (стадии I и II, т.е. T1T2 и T3N0 ). Няма консенсус относно оптималния дистален марж при напреднали заболявания (стадий III или T3T4/N1) [8], въпреки че след неоадювантна радиохимиотерапия е приемлив тесен дистален марж при добре реагиращи [9].