ХИРУРГИЧНИ БОЛЕСТИ НА СТОМАХА И ДВУОДЕНА - PDF ΔΩΡΕΑΝ Λήψη
- еволюира по-често: - ЕСЕН - ПРОЛЕТ - в периоди от 3 седмици Други клинични признаци: - киселинно повръщане, което облекчава пациента, анорексия: (често UG) - киселини, оригване, киселинна регургитация: (по-често UD) понякога се появяват епизоди на храносмилателен кръвоизлив горен: = Триада на Евалд: БОЛКА - ХИПЕРАЦИДНОСТ - HDS Obs. Кървенето може да бъде окултно или клинично очевидно (плаши пациента, който по този начин отива на лекар). ЛАБОРАТОРНО: 1. определяне на киселинността на стомашния сок: стандартна или стимулирана ph-метрия (+ ph мониторинг за 24 часа) Нормалната киселинна секреция на стомаха е 2 mêq/1h и след приложение i.v. на хистамин (тест на Кей) секрецията на киселина е 20 mêq/1h При язвена болест регистрираме свръхкиселинност в теста на Кей от порядъка на 40mєq/1h 2. pt. H. pylori: тест за уреаза (ендоскопски); тест pt. урея с изтекъл срок на годност (C 13-белязана урея се прилага p.o. и след 20 минути концентрацията на урея във въздуха с издишване се определя чрез определяне на това колко урея е погълнала H. pylori), серологични тестове. Тестът за Helicobacter pylori се извършва при язва на стомаха, но особено при DUODENAL ULCER. Helicobacter pylori, присъстващ в лигавицата на антралната област, е отговорен за появата и развитието на язвена болест в 70 90% от случаите.
РАДИОЛОГИЯ: - Ниша = Доброкачествена: - правилни, гъвкави ръбове - извън контур - сближаващи се гънки - Аншоа: = знак на индикатора (даден от спазъм на кръговите мускулни влакна на противоположния ръб) 1. Пр. гастро-дванадесетопръстник с BaSO 4 или единични или двойни контрастни гастрографи директни признаци: язва ниша + индиректни признаци (аншоа.) ЕНДОСКОПИЯ: - представлява изследването на избор при язва на стомаха и дванадесетопръстника - визуализира язвата (+ периулцерозни лезии) - взема биопсия потвърждава диагнозата язва на стомаха/дванадесетопръстника - необходима за диференциална диагноза с рак на стомаха. U.G.D. Медицинско лечение - хигиенно-диетичен режим - продължителност на медицинското лечение: 6 седмици - анти-h 2 + антиацидно лекарство, или - инхибитор на протонната помпа + антиацид - за H.pylori: Кларитромицин + Амоксицилин + Метронидазол - анти-h 2 в гнездото уникален за 6 12 месеца
Хирургично лечение: GASTRECTOMY +/- VAGOTOMY GASTRECTOMY 1. Избраната операция при неусложнена препилорна и/или дванадесетопръстника стомашна язва е: булбантректомия + двустранна тръбна ваготомия Obs. Чрез отстраняване на антралния сегмент на стомаха се потиска тригеминалната зона, разположена на нивото на стомашния антрал, където са разположени рецепторите, отговорни за секрецията на гастрин, един от трите хуморални фактора (хистамин, ацетилхолин и гастрин), отговорен за секрецията на стомашна киселина Ваготомия (потискане на инервацията) на стомаха, който индуцира неутрализацията на ацетилхолиновите рецептори, които заедно с хистаминовите рецептори и гастриновите рецептори са отговорни за киселинната секреция на стомаха) 2. Дистална стомашна резекция (2/3) с: - Гастро-Дуодено-Анастомоза: Op. Pean-Bilroth I; или - Gastro-Jejuno-Anastomosis: Op. Hofmeister-Finsterer или Op. Райхел-Поля (Билрот II). Показан при усложнена язва на стомаха и/или дванадесетопръстника (стенозна) 3. Гастроеюно-анастомоза при изтощени пациенти (със силни множество организми)
Б. Ваготомии (потискане на вагусната инервация на стомаха, което предизвиква неутрализация на ацетилхолиновите рецептори, които заедно с хистаминовите рецептори и гастриновите рецептори са отговорни за киселинната секреция на стомаха). - Те са показани при язва на дванадесетопръстника или препилорна стомашна язва, неусложнена. Понастоящем се среща по-рядко поради ефективността на медицинското лечение, което е постигнало значителен напредък в използването на лекарства, инхибиращи протонната помпа. - Ваготомия (класическа или лапароскопска): Трънкуларна + пилоропластика: Селективна + пилоропластика: Супералективна: Хирургия на Тейлър (1979): предна серомиотомия + задна тръбна ваготомия Усложнения на язвена болест - ОСТРО: - PERFORATIA PERITONITA ОСТАВА ХЕМОРАГАТ. + ПЕНЕТРАЦИЯ/ИЗПЪЛНЕНИЕ, ПОКРИТИ ОТ ОКОЛНИТЕ ПАРЕНХИМАТИЧНИ ОРГАНИ (ЧЕРЕН ДЪРВЪК, ПАНКРЕАС) - ХРОНИЧЕН: - СТЕНОЗА НА ПИЛОР - МАЛИГНИЗАЦИЯ? = УГ/РАК НА СТОМАНАТА? 1. Кръвоизлив: HDS - екстернализира от hematemesis отколкото UG.
- клинични: признаци на язва + признаци на вътрешно кървене евентуално консумация на противовъзпалителни лекарства - параклинично: оценка на количеството загубена кръв, ендоскопия (спешно) - медицинско лечение с хемостатици, НЕ ребалансиране, студени хемостатици върху назогастралната сонда + ендоскопска хемостаза (инжил с адреналин, със склероза, електрокоагулация, фулгурация) - хирургично лечение: гастротомия + язвен шев с in situ хемостаза 2. Перфорацията може да бъде: проникване: за. МОКРО. отзад: панкреас: клинично пациентът има коремна болка с облъчване в жлъчния канал: клинично: пациентът има перфорация, покрита с жълтеница (от съседен орган), която може да бъде усложнена от генерализиран перитонит за 2 пъти: I. локализиран перитонит II. генерализиран перитонит. свободна перфорация в перитонеума: генерализиран перитонит: Клиничен: признаци на язва + признаци на перитонеално дразнене (контрактура + илеус, чувствителен Дъглас), Rx: пневмоперитонеум. Хирургично лечение: 1. През първите 6 часа перфорационен шев + пластир с епилон или ексцизия на язва и пилопластика Judd. 2. След 6 часа: булбантректомия + ваготомия на багажника. или гастректомия 2/3 + GDA (Pean-Bilroth I). + Перитонеална промивка + многократно дрениране на перитонеалната кухина
PILORIC STENOSISZA Хронично усложнение на язвената болест и може да бъде функционално или органично. Еволюира в две фази: I: Компенсирана фаза: клинично характеризирана от: СУБЕКТИВ: колики с хранителен ритъм, перисталтичен характер 1. - болката има количен характер: - повтарящи се колики/крампи 2. - болката има хранителен характер (появява се при 1-3 часове след хранене и продължава до пълното изпразване на стомаха) 3. - болката е перисталтична, ритмична + гарги 4. - ± Пациентите се облекчават от хранително повръщане ЦЕЛ: Инспекция: S. KÜSMAULL: можете да видите перисталтичните вълни, които съвпадат с болката, предизвикана от поглъщане на храна. Палпация: перисталтичните вълни се палпират (± пляскане) Слушане: S. BOUVERET: възприемат се гаргойли, които придружават перисталтичните вълни II: Декомпенсирана фаза: СУБЕКТИВ: болките вече стават по-неясни, (те вече нямат колективен характер, нито перисталтичен характер) - те са болка от разтягане, пълнота (неудобно, но по-лесно за понасяне) - болката се намалява (облекчава) чрез обилно повръщане, което изхвърля старо стомашно съдържимо, с дълги застояли храни (погълнати в продължение на няколко дни), със зловонен характер; в началото са чести, но с времето намаляват. - чувството за ситост, което се появява при минимален прием на храна.
ЦЕЛ: Инспекция: подуване на корема, епигастриално метеоризъм, супрамезоколично раздуване на корема Палпация: трайно пляскане, Слушане: самочувствие на пляскане при ходене, при смяна на положението. Перкусия: атонична хиперсоничност (усещане за духане) +: Неврологични признаци: - парестезии, изтръпване, тетания + Сърдечни нарушения, EKG (дизелектролитемия, (Δ K, Ca, R. Алкална). Клиничен контекст: Дълго язвена история (общоизвестна) РАДИОЛОГИЧНИ: (± ниша) + пилорна стеноза Стомах: - фаза I (компенсирана стеноза): жива перисталтика (борба) - фаза II: - разширен стомах, атоничен, стомах в мивката (в който барият пада подобно на снежинките) ЛАБОРАТОРИЯ: При пилорна стеноза се появява: синдром на Дароу = алкалоза, хипохлоремия, хипокалиемия + екстраренална уремия Диференциална диагноза: Рак на стомаха (препилорен) - коварно начало, здрав, бавен, но трайно прогресиращ - признаци на неопластична импрегнация - загуба на тегло - загуба на апетит; и интелектуална; - анемия, характерна бледност; Пациентите стават недохранени, дехидратирани Rx: празнина, пролука в процепа ЛЕЧЕНИЕ: Медико-хирургично Медицинско лечение: - Хемо-хидро-електролитно балансиране, самокорекция r. Дароу;
- Ребалансиране на енергията (G./L./P./ Прием на витамини) - Киселинно-алкално балансиране + Лечение на свързани заболявания (Canrdiac, pulmonary.) Хирургично лечение 1. Дистална стомашна резекция (2/3) с: - Гастро-Дуодено-Анастомоза (Op .Péan-Bilroth I); или - Gastro-Jejuno-Anastomosis (Op. Hofmeister-Finsterer или Op. Reichel-Polya). Показан при усложнена язва на стомаха и/или дванадесетопръстника (стенотична.) 2. Гастро-йеюноанастомоза: в отслабени кости (с множество органични концентрации) Рак на стомаха Ракът на стомаха с намаляваща честота през последните 30 години е на важно място в относно причините за смъртността; се нарежда на трето място като местоположение между рак на храносмилателния тракт и 6-то място след колоректален рак, рак на гърдата, рак на белия дроб, рак на простатата и рак на хранопровода. Той има максимум между 50-70 години, с максимум около 60-годишна възраст; след 40 години рискът нараства линейно с възрастта - по-често при мъжете съотношение b/f = 1,5-2. - по-често при кръвна група A II. Етиопатогенеза: Инкриминирани са: 1. 1. - Наследственост на генетичния фактор (делеция на гена p53 и APC). Фамилна анамнеза за рак на стомаха повишена чувствителност 2. - Предракови състояния: - Хроничен атрофичен гастрит
- Стомашна язва: хоризонтален наклон на голямата крива с над 10 години еволюционно ендоскопско наблюдение - Стомах, опериран при стомашна язва - Аденоматозни стомашни полипи - Стомашно-чревна метаплазия - Хениална херния 3. Хронична хеликобактърна пилорна инфекция 4. - Екзогенни фактори: диета: богата на нитрозамини, полициклични въглеводороди, пушени, солени храни + Радиоактивност Патологична анатомия Ракът на стомаха най-често се локализира в малката извивка на стомаха Макроскопски: - пролиферативна форма (вегетативна) (Bormann) - язвена форма (злокачествена язва на стомаха) - улцерирана и инфилтративна форма - инфилтративна форма (стомашна катерица) - некласифицируема форма (със свързани аспекти) Микроскопски: АДЕНОКАРЦИНОМ (ТРАБЕКУЛАРЕН КАРЦИНОМ) Много рядко сарком. Класификация на СЗО: АДЕНОКАРЦИНОМ: - папиларен - тръбен - муцинозен - пръстенна клетка с уплътнения КАРЦИНОМ: - аденосквамозен - епидермоиден - дребноклетъчен - недиференциран
Размножаване (удължаване) на рак на стомаха: - директно удължаване (по съседство) - лимфна инвазия: присъща чрез субмукозен и външен плексус - венозна инвазия - интраперитонеална инвазия: - епилон - перитонеум - яйчници (тумор на Крюкенберг) - чернодробна постановка: 0 Tis - in situ тумор T 1 - t = лигавица, субмукоза T 2 - t = мускулна, субсерозална T 3 - t = цялата стена, без съседната org инвазия T 4 - t = цялата стена и съседната org инвазия NN 0 = няма ганглии N 1 = юкстагастриални ганглии N 2 = междинни ганглии N 3 = междинни ганглии N 4 = далечни ганглии MM 0 = няма метастази M 1 = има отдалечени ggl метастази, висцерални MX = не са извършени всички изследвания, които показват наличието или не метастази Стадиране на рак на стомаха (UICC) Етап 0: Tis N 0 M 0 Етап IA: T 1 N 0 M 0 Етап IB: T 1 N 1 M 0 Етап II: T 1 3 N 0-2 M 0 Етап III A: T 2-3 N 1-2 M 0 Етап III B: T 4 N o M 0
Етап IV: T 4 N 1 2-3 M 0 Етап IV: T 1-2 - 3 N 3 M 0 Етап IV: T 1 4 N 0-3 M 1 КЛИНИЧНА ТАБЛИЦА КЛИНИЧЕН КОНТЕКСТ: - алкохолизъм, редакция - общи причини с дългосрочно действие: - коремна - психическа - токсична Характеристики: Коварно начало с бърза, необратима еволюция I - Диспептичен синдром - Селективна загуба на апетит (за месо, хляб), анорексия - ПОСТМАРКОВ ДИСКОМФОРТ, Епигастрална пълнота - Диария, метеоризъм, (поради анацидност), водно повръщане, (ракова вода) - вонящ дъх Юкстакардна локализация: дисфагия, регургитация, спиращо усещане. Препилорна локализация: - епигастрална пълнота; - зловонна регургитация; - обилно повръщане с миризма на гниене; Устата е суха, езикът заострен. II - Болка (с хипостенични знаци) - е под формата на усещане за тежест, натиск, е неясна, дифузна, скучна. - местоположение: показан епигастриум. - не се влияе ясно от храната: - може да се влоши от пълен стомах; - не се успокоява от алкално (мляко) поглъщане; - може да се успокои от кисели храни; - няма точен ритъм: може да се появи веднага след хранене и да продължи дълго ЦЕЛ
ИНСПЕКЦИЯ: - Отслабване, бледа кожа: - мръсна (земна) - сламено жълта характеристика ЧУВСТВО: - болезнено епигастрално месене
) - твърд, нередовен епигастрален тумор (в 50% от случаите) - нередовна хепатомегалия, - преден ляв надключичен ганглий (лява надключична аденопатия): знак Wirow Troisier - тумор на левия яйчник (Krukenberg - метастази в дъното на торбичката на Дъглас) - знак на вълната при асцит (Mts peritoneal) ПЕРУКЦИЯ: - clapotaj à jeune (в стенотични форми) - увеличена чернодробна тъпота (хепатомегалия) - тъпота, изместваща се по фланговете при асцит (Mts peritoneale) Общи признаци (НЕОПЛАСТИЧНА ИМПРЕГНАЦИЯ) - Първоначална селективна неапетентност (за месо), след това тежка - Отбелязана загуба на тегло Прогресивна, значителна кахексия - Тежка характерна анемия от жълта слама - Значителна физическа и интелектуална астения Предизвиква най-общо: хемо-хидро-електролитни дисбаланси киселинно-алкални усложнения: - тежка анемия, бунтовници - кървене - пилорна/сърдечна стеноза - жълтеница (чернодробно предавани болести) - фистули, рядко перфорация Параклинични изследвания 1. Ex: рентгенологичен: - Пролука (във вегетативна форма) - Злокачествена ниша (в улцерирана форма): ВРАТА В ЩЕПТАТА
- не излиза от контура - има твърди стени - не показва сближаването на гънките (гънките са дезорганизирани) - ръбовете на нишата са счупени - Стомашна катерица (стомахът изглежда като твърда тръба, без гънки и без перисталтика) в пластмасовата линия . 2. Ендоскопия: представлява най-полезното изследване, тъй като: визуализира рака и позволява насочена биопсия (безопасната, която може да потвърди диагнозата на рака). 3. Изкл. C.T, R.M.N., ултразвук (подчертава ggl. И висцерален MTS . както и туморни връзки със съседни органи). 4. Цитологично изследване на стомашна промивна течност - тетрациклинова флуоресценция на стомашния сок: след приложение на тетрациклин (1g/ден 5 дни) - туморните клетки стават флуоресцентни в ултравиолетова светлина; - пр. цитологично чрез четкане и стомашна промивка ЛАБОРАТОРИЯ: - Хемограма: тежка желязодефицитна анемия. (нормо или микроцитичен) - значително повишена СУЕ, - СКРИТИ КРЪВНИ + окултно кървене: тест на Грегерсен, Адлер - Общи протеини = намалява серумния албумин, увеличава серумния хаптоглобин - Стомашна секреция: стомашна хипо/ахлорхидрия: - 50% огнеупорен хистамин - 25% хипоацидност - 25% нормална киселинност +
повишава LDH в стомашния сок +
повишава β-глюкуронидазата в стомашния сок - Ki67 антиген прогностичен фактор - CA 19-9, T.P.A. (Тъканни полипептидни антигени) - + АСЕ
- присъства в стомашния сок (90%) от самото начало в кръвта се увеличава проп. 60% в напреднали стадии много важна следоперативна дозировка на АСЕ: Общо. - АСЕ намалява следоперативно обявява изцеление - АСЕ продължава или се увеличава = сусп. следоперативен рецидив - P *: увеличава се поглъщането от неопластични клетки - F. Алкално се увеличава (означаващо наличие на ППБ) - Електролитни дисбаланси, A-B = чрез повръщане в стенотични форми Диференциална диагноза: I - гастрит, гастродуоденална язва, панкреатит, афект. хепато-билиарни) II - Доброкачествени стомашни тумори - Хепатобилиарни тумори: - доброкачествени - злокачествени - Тумори на панкреаса: - доброкачествени - злокачествени - Тумори на дебелото черво - Епиплоични метастази - доброкачествени - злокачествени Еволюция/Прогноза: тежки - без лечение. 1 година оцеляване от началото; - с лечение: Оцеляване на 5 години следоперативно: - етап I: - 80-90% - етап II: - 70% - етап III: - 40% - етап IV: - 9-22% Усложнения: - перфорации - кръвоизливи - усложнения инфекциозни: перигастрит, флебит на долните крайници
ЛЕЧЕНИЕ: е радио - химио - хирургично Хирургично лечение е а) необходимо: при спешни случаи (перфорации, кръвоизливи) б) по избор: 1. палиативно 2. лечебно 1. Лечение. Chir. палиативно: облекчава локални усложнения, без лечебна цел: - почистваща гастректомия; - лечение на усложнение: (фистула, кръвоизлив, стеноза, жълтеница и др.) - гастроентеро-анастомоза, билио-храносмилателни анастомози, гастростомии и др. 2. Лечение. Chir. лечебната (радикална) има за цел изрязване на тумора с онкологични граници и съответните лимфни станции: - ГАСТРЕКТОМИЯ - ОБЩО (малцина го предпочитат) с Eso-Jejuno-Anastomosis (езо-йеюнална анастомоза при Y тип Roux). - ДИСТАЛНА СУБТОТАЛНА ГАСТРЕКТОМИЯ: (за предпочитане в антропилорното местоположение на рак на стомаха) с гастро-Jejuno-анастомоза И двете с изрязване на лимфните възли на първата ggl станция (D1) или първите две (D2) от трите ggl станции) Obs. Стомашните лимфни възли са разположени на три нива: - N 1 до 3 cm. на тумора. - N 2, разположен на клоните на целиакия. - N 3, най-отдалечен от тумора: портална триада, ретропанкреатичен, мезентериален корен, парааортален. операция D 1: междинна или тотална гастректомия + изрязване на лимфните възли N 1.
операция D 2: субтотална или тотална гастректомия + изрязване на лимфните възли N 2. Адювантно лечение интраоперативна химиотерапия за лъчетерапия: монохимиотерапия (с митомицин С, 5-флуороурацил), полихимиотерапия (комбинация от FAM: 5-FU, доксорубицин, митомицин С). Хипертрофична пилорна стеноза Други гастро-дуоденални нарушения Антропилорна фибро-мускулна атрезия или пилорна миоматоза - се счита за късна проява на вродена лезия, към която са добавени възпалителни елементи. Това може да се отдаде и на продължителен пилороспазъм, който е постоянен или повтарящ се. Клиничните признаци се появяват след 30 години и се състоят от епигастрална болка, която се засилва след хранене и не се влияе от алкални лекарства или повръщане. Rx. Откроява знака на BARRET: всичко или нищо (пълно спиране на транзита (барит) на пилорно ниво - и след променлив период от време сфинктерът се отваря внезапно и стомашното съдържимо е напълно евакуирано. Лечение: хирургично: екстрамукозна пилорна сфинктеротомия (D. Gavriliu).