Химиотерапевтични лекарства за тумори на тестисите; Преглед

ОБУЧЕНИЕ
Химиотерапевтични лекарства за тумори на тестисите - преглед

преглед

Повечето пациенти с рак на тестисите могат да бъдат излекувани днес. За семиноми от етап 1 често е достатъчно активно наблюдение след орхиектомия. За малки семиноми в етап 2 радиацията е стандартната опция. При напреднало заболяване цитотоксичната химиотерапия остава крайъгълният камък на лечението.
New England Journal of Medicine

Междувременно дозата и радиационното поле са намалени значително и лъчевата терапия често изобщо не се използва. Като алтернатива може да се проведе адювантно лечение с карбоплатин. За повечето пациенти със стадий 1 семиноми е достатъчно активно наблюдение след орхиектомия. Въпреки че има повече рецидиви, отколкото при лъчетерапия или химиотерапия (20 срещу 4%), дългосрочната преживяемост е почти 100 процента, независимо от първоначалното лечение (Таблица 1).

Преди петдесет години диагнозата метастатичен тумор на тестисите беше свързана с 90% шанс за смърт в рамките на една година. Днес обаче 95 процента от всички пациенти с рак на тестисите и повече от 80 процента от тези с метастатично заболяване могат да бъдат излекувани. В Съединените щати честотата на тестикуларните тумори нараства непрекъснато през последните 20 години и честотата се удвоява в някои региони на Северна Европа. Екологичните и генетични фактори изглежда играят роля. Ако братът развие рак на тестисите, рискът е 8 до 10 пъти по-висок и ако бащата има рак на тестисите 4 до 6 пъти по-висок от този на братя или синове в незасегнати семейства.
Семиноми от етап 1 Повечето пациенти със семиноми от етап 1 могат да бъдат излекувани с орхиектомия. Дълги години адювантното облъчване беше стандартно лечение.
ЗАБЕЛЕЖКИ

Етап 2 семиноми
За малки семинари в етап 2 (ограничение на ретроперитонеалните лимфни възли; диаметър на лимфните възли макс. 3 cm), облъчването на пара-аортните и ипсилатерални илиачни лимфни възли с 30 до 36 сиви (Gy) е стандартната опция. При по-големи семиноми се предпочита химиотерапия с три цикъла на блеомицин/етопозид/цисплатин (BEP) или четири цикъла на етопозид/цисплатин, тъй като честотата на рецидиви е по-висока само при радиация. Лечение се постига при 98 процента от пациентите. След химиотерапия при радиологичната оценка често може да се види остатъчна тъкан, която обикновено показва десмоплазия. Тъй като хирургичната екстирпация може да бъде трудна и честотата на остатъчна семиномна тъкан е ниска, остатъчните маси с диаметър по-малък от 3 cm обикновено не се отстраняват, но се наблюдават внимателно. При остатъчни маси с диаметър над 3 cm има по-голям риск туморната тъкан все още да е налице. Позитронно-емисионна томограма (PET) често се извършва шест седмици след завършване на лечението, за да помогне за вземането на решение за резекция или активно наблюдение.

O При избора на подходящи възможности за лечение трябва да се имат предвид дългосрочните рискове и да се сведе до минимум, доколкото е възможно.
O При семиноми от етап 1 обикновено е достатъчно активно наблюдение след орхиектомия.
O За малки семиноми на етап 2 радиацията е стандартната опция.
O При напреднало заболяване цитотоксичната химиотерапия остава крайъгълният камък на лечението.

Етап 1 несеминоматозни тумори на зародишни клетки
Повечето пациенти с несеминоматозен тумор на зародишни клетки, присъстващи със заболяване в стадий 1. Възможностите за лечение след орхиектомия включват активно наблюдение, нервно щадяща ретроперитонеална дисекция на лимфни възли и един или два адювантни цикъла на BEP. Всички опции са свързани с дългосрочно излекуване от 99 процента. При засягане на лимфните възли съществува висок риск от рецидив от 50% при активно наблюдение, без засягане на лимфните възли този риск е нисък при 15% (Таблица 2).

Маса 1:
Възможности за лечение на семиноми в етап 1 * (според Насер и Айнхорн)

Честота на рецидиви: 20% Процент на дългосрочна преживяемост, специфичен за рака: 99%

Повечето пациенти не се нуждаят от лечение.Отлични дългосрочни резултати

Придържането към терапията е от съществено значение В случай на рецидив се изискват по-високи дози лъчева терапия или 9 до 12 седмици химиотерапия

Честота на рецидиви: 4% Специфична за рак дългосрочна преживяемост: 99%

Намалява рецидивите. Намалява вероятността от необходимост от 9 до 12 седмици химиотерапия. Намалява честотата на абдоминални образи

Краткосрочни странични ефекти като умора, гадене, диария Несигурността при постановка може да доведе до недостатъчно лечение Дългосрочен риск от вторичен рак

Карбоплатин (1 или 2 цикъла)

Честота на рецидиви: 4% Специфична за рак дългосрочна преживяемост: 99%

Намалява рецидивите Намалява вероятността от необходимост от лъчелечение или химиотерапия за 9 до 12 седмици

Краткосрочни нежелани реакции като умора, гадене, диария Риск от неутропения като усложнение Несигурността по време на етап може да доведе до недостатъчно лечение Дългосрочният риск от карбоплатин е неизвестен

* Семином на етап 1: болестта е ограничена до тестисите. Няма признаци на разпространение в гърдите, корема, таза. Нормални серумни AFP и бета-hCG нива след орхиектомия.
AFP = алфа-1 фетопротеин; Бета-hCG = бета субединица на човешки хорион гонадотропин

Таблица 2:
Възможности за лечение след орхиектомия за несеминомни тумори на зародишни клетки в стадий 1 * (според Nasser и Einhorn)

Активно наблюдение
Ретроперитонеална дисекция на лимфни възли
Блеомицин/Етопозид/Цисплатин (1 или 2 цикъла)

Обща честота на рецидиви: 30% Честота на рецидиви при нисък риск: 15% Честота на рецидиви при висок риск: 50% Процент на дългосрочна преживяемост, специфичен за рака: 99%
Честота на рецидиви: 20-30% Специфична за рак дългосрочна преживяемост: 99%
Честота на рецидиви: 1–5% Процент на дългосрочна преживяемост, специфичен за рака: 99%

Повечето пациенти не се нуждаят от лечение.Отлични дългосрочни резултати, дори когато пациентите се нуждаят от рецидивираща терапия

Придържането към терапията е от съществено значение При 30% от пациентите все още се изисква ретроперитонеална дисекция на лимфни възли или химиотерапия в продължение на 9 до 12 седмици

Лекува някои пациенти с болест в етап 2. Избягва химиотерапията при някои пациенти. Ретроперитонеалните лимфни възли вече не са място на рецидив
Значително намалява вероятността от необходимост от 9 до 12 седмици химиотерапия

Операционен риск Нормални хистологични находки при повечето пациенти химиотерапия, понякога необходима за лечение на рецидив
Прекомерната терапия при най-малко 70% дългосрочни рискове от режима е неизвестна Понякога е необходима химиотерапия за лечение на рецидив

* Етап 1 несеминоматозен тумор на зародишни клетки: болестта е ограничена до тестисите. Няма признаци на разпространение в гърдите, корема, таза. Нормални серумни нива на AFP и бета-hCG след орхиектомия.

Авторите на този преглед препоръчват активно наблюдение за почти всички пациенти с добро придържане. Други експерти препоръчват активно наблюдение, ако рискът от рецидив е нисък и адювантна терапия, ако рискът от рецидив е висок.

Етап 2 несеминоматозни зародишни тумори
При пациенти с малки, несеминомни тумори на зародишни клетки в етап 2 (ограничение за ретроперитонеални лимфни възли; диаметър на лимфните възли 90%
Скорост на излекуване: 70 до 80% Подобрена преживяемост без прогресия, но не по-добра обща преживяемост в сравнение с 4 цикъла блеомицин/етопозид/цисплатин
Скорост на излекуване: 50 до 60% Не по-ефективен от 4 цикъла на блеомицин/етопозид/цисплатин, но по-токсичен Не по-ефективен от 4 цикъла на блеомицин/етопозид/цисплатин, но по-токсичен Намаляване на туморните маркери
За лечение със стандартна доза цисплатин често се комбинира с 2 лекарства, които пациентът не е получил като опция от първа линия (напр. Паклитаксел/ифосфамид/цисплатин, ако пациентът е бил лекуван преди това с блеомицин/етопозид/цисплатин)

Пациентите с по-големи несеминоматозни тумори на зародишни клетки в етап 2 или с повишени нива на туморни маркери получават три цикъла BEP или четири цикъла на етопозид/цисплатин. Лечение се постига при 95 до 99 процента от засегнатите. Дисекцията на лимфните възли е стандартна при пациенти с несеминомни тумори на зародишни клетки в етапи 2 или 3, които имат серологичен отговор след химиотерапия, но все още имат увеличени ретроперитонеални лимфни възли. Ако лимфните възли се нормализират при CT, авторите не смятат дисекцията за необходима. С този подход е постигната специфична за рак 15-годишна преживяемост от 97 процента. Други експерти препоръчват дисекция при повечето пациенти, тъй като туморната активност все още може да присъства дори при нормални размери на лимфните възли. Ако серологичният и рентгенографският отговор е завършен след химиотерапия, активното наблюдение може да предотврати дисекция на ретроперитонеални лимфни възли при приблизително 95% от пациентите.

Етап 3 рак на тестисите
Въвеждането на цисплатин през 1965 г. бележи крайъгълен камък в онкологията и също революционизира лечението на рак на тестисите. Допълването на режима на винбластин/блеомицин с цисплатин води до 5-годишна преживяемост от 64% през 1974 г. Този порядък по-рано не беше постигнат при съвременните режими. През 1997 г. Международната група за сътрудничество при рака на зародишните клетки разработи система за стратификация за класифициране на пациентите в три рискови категории, като се вземе предвид локализацията на първичния тумор, метастатичните места и нивата на туморните маркери: В нискорисковата група степента на излекуване е над 90 процента, а в междинната рискова група е 75 Процент и 50 процента за висок риск. Пациентите с нисък риск получават три цикъла BEP или четири цикъла етопозид/цисплатин. Пациентите със среден или висок риск получават четири цикъла на тройна терапия - предимно BEP или етопозид/ифосфамид/цисплатин (VIP)

Както повечето пациенти след диагностициране на рак на тестисите все още

Живейте много години, трябва да имате предвид дългосрочните рискове от лечението

да бъде сведена до минимум, ако е възможно.

Лъчевата терапия се счита за вторичен рисков фактор

Идентифицирани ракови заболявания. Според проучванията обаче

Химиотерапията също увеличава риска от рак-

заболявания на бъбреците, щитовидната жлеза, меките тъкани-

освен това, на пикочния мехур, стомаха и панкреаса, както и на един

по-висок риск от лимфом и левкемия.

Оцелелите от тумор на тестисите могат да получат късно повторно-

цидивите идват (> 2 години след ремисия) и това ще бъде-

е риск за метаболитен синдром, сърдечно-съдови-

големи заболявания, безплодие и психосоциални смущения-

борби. Други късни ефекти включват невротоксични,

нефротоксични и белодробни токсични ефекти или хипо-

Гонадизъм, който от своя страна води до сексуална дисфункция, Фати-

gue, депресията и остеопорозата могат да допринесат. В Стю-

Генетичната чувствителност към

дългосрочни токсичности на химиотерапии на основата на платина

Hanna NH, Einhorn LH: Рак на тестисите - открития и актуализации. NEJM 2014; 371 (21): 2005-2016.
Конфликт на интереси: няма декларирани