Херния на лумбалния диск Аркадия Болници и медицински центрове
Ролята на междупрешленния диск е да поеме удара и механичните сили, упражнявани върху гръбначния стълб. Това се дължи на повишения му състав в биохимикалите с високо водно съдържание.
Рискови фактори
С възрастта те се появяват структурни и биохимични промени, които се състоят в намаляване на водното съдържание (намалява способността за абсорбиране на удари и неговото хомогенно разпределение в гръбначния стълб) и отслабване на фиброзния пръстен. По този начин ще бъде разрешено предаването на дисковия материал (неговата херния).
Интензивни физически усилия, вдигане на тежести, извършва се в неправилно положение върху нетрениран лумбален мускул на гръбначния стълб, като всички те увеличават натиска върху предимно задния диск, като по този начин благоприятстват напукването на фиброзния пръстен.
Затлъстяване, тютюнопушене, неправилно седене на гръбначния стълб в седнало положение, заседнал начин на живот и професии, които включват излагане на интензивни вибрации има и други рискови фактори за лумбална херния.
Генетично предразположение той е доста голям в някои случаи, поради наличието на определен вид биохимичен компонент (колаген) в структурния състав на дисковото пространство; шансът да имате дискова херния е по-голям.
Клинични проявления
Радикулопатия - пациенти с болки в кръста (болки в кръста), които след период (дни, седмици) се спускат на крака, като имат път, съвместим с този на засегнатия нерв (lumbosciatica/lumbocruralgia).
Степента на болка може да бъде трудна за интерпретация, като субективен елемент, в зависимост от индивидуалната толерантност. Освен това местоположението на хернията може да повлияе на интензивността на симптомите, като е по-високо, ако фрагментът на диска е екстрафораминален. Това може да се обясни с компресията, направена върху дорзалния ганглий.
Симптомите се изострят от кашлица, кихане, маневриране на Валсалва, навеждане, задържане в същата позиция за по-дълго. В същото време те могат да бъдат причинени от теста на Lasegue, който включва повдигане на крака, изправен нагоре. Тестът се счита за положителен, когато след повдигане до ъгъл от 60 градуса, болка в краката или парестезии (изтръпване) възникват по пътя на разпределението на болката; наличието само на болки в кръста не е част от критериите.
Чувствителни разстройства - В зависимост от местоположението на хернията имаме следните области с по-ниска чувствителност: вътрешен глезен (HD L3-L4), палец и гръбна част на стъпалото (HD L4-L5), външен глезен и плантарна повърхност на крака (HD L5-S1).
Нарушения на двигателната функция - в зависимост от местоположението на хернията, както следва: бедреният квадрицепс е засегнат в HD L3-L4, пациентът не може да постигне удължаване на коляното; предният тибиален мускул е засегнат в HD L4-L5, засяга се плантарна дорсифлексия; а в случая на HD L5-S1 се засяга гастрокнемиалният мускул заедно с плантарна флексия.
Синдром на опашка - много сериозна проява, която се характеризира с:
- нарушения на сфинктера - най-често срещаният тип задържане на урина;
- седловидна анестезия (изтръпване в ануса, външните полови органи, седалището, перинеума);
- двустранен ишиас (но може да бъде и едностранен);
- двигателен дефицит, който улавя повече от един нерв (нелекуваното може да доведе до параплегия - невъзможност за ходене, с парализа на долните крайници).
Може да възникне в случай на голяма херния, обикновено на медиана и която се проявява при съществуваща патология като стеноза на лумбалния канал; най-често се среща на ниво L4-L5.
Диференциална диагноза
Lombosciatica може да бъде причинена от други патологии освен дегенеративната, придружени от други важни симптоми - така наречените "червени знамена", които могат да ни насочат към правилната диагноза:
- инфекция/злокачествено заболяване: имуносупресия, треска, инфекции на пикочните пътища, интравенозно инжектиране на лекарства, диабет, хронична консумация на алкохол, анамнеза за рак, внезапна загуба на тегло, болка, която не се подобрява в покой;
- фрактури: скорошна травма, старост, остеопороза, хронична употреба на стероиди;
- синовиална киста.
В допълнение към патологията, свързана с лумбалната част на гръбначния стълб, симптомите могат да бъдат причинени от други заболявания на околните органи (киста на яйчниците, остеоартрит, синдром на Bruns-Garland: диабетна амиотрофия, съдова патология: тромбоза, оклузии).
Образна параклинична оценка
Диагнозата дискова херния се прави, по избор, на ЯМР. Предимствата на това изследване са представени от факта, че той подчертава много добре мекотъканния вътреканал (диск, нервни корени, гръбначен мозък), както и извън медуларния канал (възможността за екстремно-латерална дискова херния), не е инвазивен, не облъчва и помага за постигане на диференциална диагноза. Важно е да се знае, че ЯМР не може да се извършва на пациенти, които имат метални пръчки в тялото (направени от материал, различен от титан), сърдечни миротворци и такива, които са клаустрофобични.
При пациенти, които имат противопоказания или не могат да направят лумбален отдел на гръбначния стълб, е показан ЯМР CT сканиране, но неговата чувствителност и специфичност е по-ниска при диагностицирането на дискова херния. Той подчертава много добре костните структури (посочва се в случай на съмнение за фрактура), неговото изпълнение отнема по-малко време (много важно за пациенти, които са хипералгезични и не могат да стоят неподвижни по-дълго) и е неинвазивен. Един от недостатъците е, че използва йонизиращо лъчение.
миелография това е по-малко използвана техника. Това включва инжектиране на контрастен материал чрез лумбална пункция, последвано от CT сканиране. Той ни предоставя функционални данни в случай на асоциация със стеноза на лумбалния канал. Недостатъците включват факта, че това е инвазивен метод, възможността за йодна алергия и факта, че не ни носи информация за структурите извън твърдата мозъчна обвивка.
Рентгенография на лумбален отдел на гръбначния стълб не диагностицира дискова херния. Въпреки това, той може да покаже дегенеративни аспекти като наличие на остеофити (клюнове) или вродени малформации като спина бифида.
дискография това е техника, чиято практическа стойност все още е спорна. Това включва инжектиране на разтворимо вещество в диска, за да се оцени чрез създаденото налягане дали болката е подобна на тази, която обикновено се усеща от пациента.
Образни аспекти на дисковата патология:
- дегенеративни промени: стесняване на дисковото пространство, изпъкналост на диска, поява на остеофити, промяна във външния вид на междупрешленния диск (хипосигнал при T2WI);
- изпъкналост на диска: изпъкналостта на диска, практически влакнестият пръстен е непокътнат и все още държи материала на място. Този аспект е често срещан на практика. Обикновено асимптомно, но може да бъде свързано с болки в гърба (болки в кръста без облъчване в изправено положение). Лечението обикновено е консервативно, включва физиотерапия и лекарствен контрол на болката;
- дискова херния: фиброзният пръстен е счупен/напукан и позволява на диска да се движи в контакт и създава компресия върху съседни структури (периферни нервни корени или гръбначен мозък, в зависимост от местоположението). Името конфискация се отнася до фрагмента на диска, който се отдели и мигрира далеч от изходното пространство.
Лечение на херния на лумбален диск
Консервативно лечение
Не всяка дискова херния се оперира. Лекарят ще съотнесе ЯМР изображенията и клиничната проява на пациента. Когато има несъответствие между тях, първоначално се решава да се проведе консервативно лечение, което може да се състои от:
- обезболяващо и противовъзпалително лечение, с ролята на намаляване на болката, възпалението и мускулната контрактура;
- промяна на ежедневните дейности: избягвайте вдигането на тежести, избягвайте интензивни физически натоварвания, излагане на студ, резки движения на гръбначния стълб;
- физиотерапевтична терапия: нова система за медицинско възстановяване е Системата на Дейвид, което има предимството да извършва персонализирана терапия, в зависимост от параметрите на пациента, а движението се контролира и насочва изключително върху прицелните мускули;
- епидурални инфилтрации: обикновено са показани при остро начало и осигуряват краткосрочно намаляване на болката, когато медикаментозното лечение вече не работи.
Хирургично лечение
Показанията за операция са представени от:
- постоянство на болката (lumbosciatica) при консервативно лечение от поне 5-8 седмици;
- болка, която засяга ежедневието на пациента;
- индикации за "спешност": синдром на "опашката", инсталиране на двигателен дефицит или неговото прогресиране, хипералгичен пациент, който има непоносима болка, която не отстъпва на наркотиците.
Има още много видове хирургични техники; приложението им се основава на различни критерии, включително: местоположение на дисковата херния, дали фрагментът е счупен и мигрирал или не, размерът на дисковата херния и предпочитанията на хирурга. Целта на интервенцията е да се премахне компресията (отстраняване/аблация на дисковия фрагмент) и освобождаване на засегнатия корен (фораминотомия).
Микроскопска дискектомия включва използването на операционен микроскоп по време на отстраняване на хернията. Той има предимството да направи по-малък разрез, който освен козметичния външен вид е свързан и с по-малко увреждане на паравертебралните мускули и други структури. Това се проявява клинично с по-слаба следоперативна болка и по-лесно възстановяване. В същото време количеството интраоперативно загубена кръв е по-ниско.
Други техники включват класическа дискектомия, ендоскопска интервенция или процедури, извършвани на нивото на дисковото пространство: нуклеолиза, ендоскопска перкутанна дискектомия, термична анулопластика.
Както при всеки вид хирургия, има възможност за поява на усложнения. Сред тях можем да изброим риска от:
- кървене;
- инфекция;
- CSF фистула;
- акцентиране на преходния двигателен дефицит;
- венозна тромбоза;
- локален рецидив.
В ежедневната практика се стремим да предотвратим появата им или да ги разрешим възможно най-бързо.
Средната продължителност на болничния престой е 3 дни. Пациентът се мобилизира на следващия ден следоперативно и започва физиотерапевтични процедури, предназначени да осигурят възможно най-скоро невромоторно възстановяване и социална интеграция.
Важно е пациентите да знаят това ползите от операцията, когато е необходимо, са много по-големи в сравнение с рисковете и страхът не трябва да забавя операцията.