Херния на цервикалния диск
Херния на цервикалния диск
Диагностика и терапия от нехирургична гледна точка
Симптоматичната херния на цервикалния диск е често подценявана клинична картина, особено след като класическите симптоми на свързана с дерматома болка и свързаните с нея неврологични дефицити не винаги са задължителни клинични признаци. Точната медицинска история и изследването са крайъгълните камъни на диагнозата. Самото изобразяване, особено ЯМР и КТ, не се счита за златен стандарт за поставяне на диагнози. Диференциалните диагнози варират от лаймска болест до разкъсване на ротаторния маншет на рамото. Комбинацията от лекарствени, ръчни и интервенционални методи на лечение е по-често успешна, отколкото обикновено се предполага, ако показанието е правилно.
GÉRARD HÄMMERLE
Рентгенологичните промени могат да бъдат обективизирани при 85% от населението през седмото десетилетие, но за щастие в повечето случаи те са асимптоматични (1). Това се потвърждава и от различни проучвания, които се занимават с корелацията между оплакванията на врата, рамото и/или ръката и ЯМР промените в шийните прешлени (2). Подобно на лумбалната част на гръбначния стълб, е показано, че свръхинтерпретацията на рентгенологичните промени води до фалшиво положителни диагнози. Това от своя страна показва значението на медицинската история, клиничния преглед и опита в диагностиката и лечението на херния на шийните дискове. Това, което е сигурно е, че дегенеративните промени засягат предимно долните шийни отдели и следователно симптоматичния диск-
Мнемоника
■ Болката, свързана с дерматома, и съответните неврологични дефицити не винаги са задължителни.
■ Компресиите на корена на шийката на матката могат да бъдат свързани не само с типична радикулопатия (брахиалгия), но и често с локални оплаквания от шиен или гръден отдел на гръбначния стълб.
■ Повечето пациенти със симптоматични дискови хернии на шийката на матката могат да бъдат лекувани консервативно.
71 процента от пациентите са обективирани чрез рефлексни дефицити, 68 процента показват двигателни дефицити, над 52 процента перискапуларни оплаквания, 10 процента главоболие, около 18 процента предни гръдни оплаквания и 6 процента от тях предни гръдни и ръчни оплаквания едновременно (1,3% лява страна: "цервикална ангина") ).
Брахиалгия Компресията на нервните корени води до излъчване на болка или парестезия в съответния дерматом със или без сегментна сензомоторна недостатъчност. Болката може да се влоши от определени движения на шийните прешлени, като удължаване, странично огъване и завъртане към симптоматичната страна и обикновено се облекчава чрез отдалечаване от болката. Ако тези условия са изпълнени, може да се приеме типичен механичен модел на болка или болка с насочено движение, което в същото време прави патологичната причина (тумор, възпалителен процес, амиотрофия на рамото и др.) По-малко вероятна. С увеличаване на тежестта на компресията на корена се появяват парестезии, рефлекторни дефицити, сегментарни нарушения на чувствителността и парези. Най-често увредените корени на шийните нерви са C6 и C7 преди C8 и C5 (Таблица 2).
Фигура 1: Типично облъчване на болка, свързана с дискова херния на шийката на матката
Интерскапуларната болка Предполага се, че дефектите на междупрешленните дискове са болезнени сами по себе си и, в смисъла на предаваната болка, причиняват интерскапуларни оплаквания, които толкова често се тълкуват погрешно в ежедневната клинична практика и понякога обезсилват (Фигура 1). Обикновено този симптом може да се появи като продромален симптом преди действителната радикулопатия. Характерът на болката е посочен като пронизващ и прободен и е особено изразен през нощта
Фигура 2: Херния на дискова ляво C6/C7
Таблица 1: Химични болкови вещества при херния на цервикален диск
неврогенен
■ Вещество P ■ Соматостатин ■ Подобно на холецистокинин
Вещество ■ вазоактивно чревно
Пептиди ■ Гастрин-освобождаващи пептиди ■ Динорфин ■ Енкефалин ■ Геланин ■ Невротензин ■ Ангиотензин II
не е неврогенен
■ Брадикинин ■ Серотонин ■ Хистамин ■ Ацетилхолин ■ Простагландин Е1 ■ Простагландин Е2 ■ Левкотриени ■ ДиХЕТЕ *
Фигура 3: Трансфораминална инфилтрация на ниво C6/C7 вляво с корен C7, изобразен вляво
обикновено принуждава пациента да заеме седнало положение. Компресията на нервните корени на долната част на шийните прешлени често причинява силен дискомфорт в гърдите. Сърдечно-съдовите и стомашно-чревните симптоми трябва да се диференцират, като се използва диференциална диагноза.
ДИСКУШЕРНИЯТА НА ШЕЙКАТА
Таблица 2: Брахиалгия и засегнати сегменти на шийните прешлени
Болка в дисковия сегмент и/или хипестезия
Странично рамо и горна част на ръката
радиална горна част на ръката/предмишницата, бицепс, палец, понякога части от брахиорадиалис на показалеца, радиален
Бицепс, брахиорадиалис (радиус на надкостницата)
Предмишница дорзално, показалец и среден пръст
Топка на палеца, трицепс трицепс, пронатор терес
Гръбна част на предмишницата, подложки за пръстени и малки пръсти,
на жалби може да се постигне. Последният преглед не е много чувствителен и специфичен и може да бъде и болезнен в определени случаи.
5. Неврологичен статус Проучването на рефлекторния статус е също толкова част от изследването, колкото и подробният индивидуален тест за мускулите и чувствителността. Поради рядката, но възможна придружаваща компресия на шийния гръбначен мозък, трябва да се обърне внимание и на възможни признаци на увреждане на гръбначния мозък (атаксично-спастична походка, патологично повишени и асиметрични рефлекси, повишен тонус).
Лабораторни изследвания С помощта на основно лабораторно изследване, определени клинични картини (CRP и скорост на утаяване при възпалителни гръбначни процеси, повишена кръвна захар и HbA1c при диабетни невропатии) или чрез определяне на антитела, лаймската борелиоза може да бъде изключена като част от диференциалната диагноза. В най-добрия случай, ако се подозира допълнително менингеално дразнене, е полезна диагнозата CSF.
Образна диагностика Родна рентгенова снимка (на две нива, вероятно на четири нива) Конвенционалната рентгенова диагностика продължава да играе важна роля за изключването на аномалии на тялото на гръбначния стълб, по-големите костни процеси (тумор, фрактура) и представянето на дегенеративни промени. Ако е необходимо, могат да се използват наклонени изображения, за да се визуализират възможните костни стеснения на междупрешленните отвори. Функционалните записи (наклон и наклон) трябва да се извършват само ако има анамнестични доказателства за травма.
Таблица 3: Важни улики в анамнезата
■ свързана с дерматома брахиалгия ■ свързана с дерматоза парестезия или сензомоторен дефицит ■ най-силни оплаквания на врата и между лопатките ■ механична болка
Таблица 4: Подробна анамнеза (съгласно схемата LOCRRADIN)
Диференциални диагнози Диференциалните диагнози на цервикалния Wur-
Шиен и гръден гръбнак, включително гръдна болка, интерскапуларна болка
синдром на клетъчна компресия са обобщени в таблица 6. Може би най-често срещаният Diffe-
O начало
C характер на болката
R лъчение; Харизма
Причина за задействане на болката? (Травма, спонтанна, след ухапване от кърлеж и др.)
рисуване, пареща болка в ръката, пронизваща интерскапуларна болка
Какви са предаванията? (свързани с дерматома или дифузни)
Потенциалната диагноза е синдром на фасетната става на шийните прешлени. Дразненето на междупрешленните стави поради обструкция и/или остеоартрит може да причини псевдорадикуларни лъчения до нивото на лакътя. Тестовете за провокация, както вече беше описано, могат-
R облекчение; Облекчение Какво причинява облекчаване на болката? (Странично огъване, както и завъртане далеч от болка, огъване на
може да бъде и положително. Признаци на радикално дразнене или проблем с неуспеха
Продължителност на влошаване D; Продължителност
Какво причинява влошаване на симптомите? (Въртене и странично огъване към страната на болката, разширение на шийните прешлени, носене на тежести, кашлица, маневри при натискане)
Постоянна или периодична болка? (механичен модел на болка)
Патологията на рамото по смисъла на тендинит калкарея (варовито рамо) или руптура на ротаторния маншет може да имитира радикуларна болка. Тук също са характерни нощните оплаквания. Гореспоменатите тестове за провокация на шийните прешлени са в училище-
Скала на болката VAS 1–10? (Болка 7-10)
отрицателна терпатология, както и невролозата-
Ако има дефицит на допир и/или сила, свързани с дерматома, нарушения на походката/микцията, еректилна дисфункция (цервикална миелопатия)?
гикално разследване. Конвенционалните рентгенови и ултразвукови изследвания помагат да се очертае проблемът с рамото. Мускулни задействащи точки на врата и
мускули, обграждащи и рамото
Блокади в горната част на гръдния кош-
гръбначният стълб трябва да бъде изключен.
Синдроми на компресия на периферните нерви (карпален тунел, Sul-
CT изследването е показано, ако човек може да изпитва болка в ръката и сензо във връзка със синдрома на лакътния нерв-
свързани с вече диагностициран дефицит на промотор на диска. За безопасно изключване
В допълнение, електрофизиологичното изследване има смисъл да покаже костните състояния.
В случай на неясно, понякога обхващащо няколко дерматоми
Причините са брахиалгия и неврологични неуспехи
инфекциозен или параинфекциозен радикулит-
Ядрено-магнитен резонанс има предимството, че може да се затвори (напр. Лаймска борелиоза).
Представяне на гръбначния мозък и кореновите клони.
По-трудно е да се направи разлика между дисковата терапия
тъканни и костни структури. Надеждни мета-анализи за сагитален и аксиален, които правят сравнението по-оперативно
Разрезът също трябва да бъде разрез чрез концепциите за Fo- и консервативното лечение
ramina intervertebralia са необходими. Така че не позволявайте на ty- преди. Едно от новаторските проучвания, че Be-
Обикновено междупрешленните дискове, разположени в неврофорамена, се дължат на синдрома на компресия на цервикалния корен-
е дело на Persson et al. 1997 (4). в това проучване
Електрофизиологични изследвания Те са подходящи за откриване на неврогенни лезии в смисъл на полиневропатия и за изключване на проблеми с компресията на периферните нерви (синдром на карпалния тунел, синдром на гръдния изход), както и за очертаване на цервикална миелопатия. Ако се появи тежка пареза, има смисъл да се обективира и измери количествено състоянието на денервацията, особено чрез електромиографски изследвания.
Таблица 5: Клинични признаци на синдром на компресия на цервикалния корен
■ неврологични дефицити в дерматома ■ положителен тест на Спурлинг и сулкус ■ положителен ULT тест ■ положителни тестове за освобождаване от отговорност