Хепатоцелуларен карцином, между надежди и реалности
Честотата на хепатоцелуларния карцином се е увеличила в световен мащаб през последните 20 години и се очаква непрекъснато да нараства през следващите 10 години. През 2012 г. ракът на черния дроб е петият по честота рак при мъжете и вторият по отговорност рак при смъртността от рак в световен мащаб. Честотата на чернодробния карцином е най-висока в африканските и азиатските страни, следвайки отблизо честотата на инфекция с вируса на хепатит В и/или С. В Европа честотата на рака на черния дроб варира между 10 на 100 000 жители за мъже и 3,3 при жените и нараства прогресивно с с напредване на възрастта.
Диагнозата на хепатоцелуларен рак се основава, от една страна, на биопсичния анализ, а от друга страна, на високоефективните образни изследвания (CT или MRI с контрастно вещество). При пациенти с диагноза цироза, които имат образни критерии за хепатоцелуларен карцином, биопсията не е задължителна за диагностика. Диагнозата се предлага от съдовите промени, типични за карцинома (хиперваскуларизация в артериалната фаза на инжектирането на контрастното вещество и феномен на измиване във венозната фаза) за всеки възел над 1 cm. Серумният алфафетопротеин (туморен маркер, свързан с чернодробен карцином) няма диагностична стойност.
Също така, ангиографията или PET-CT не се препоръчват за диагностика на хепатоцелуларен карцином.
Поставянето на хепатоцелуларен карцином е важно от една страна при установяването на прогнозата, а от друга страна при планирането на оптималната терапия и включва, от една страна, елементи, които количествено определят удължаването на тумора, от друга страна, серумното ниво на AFP, чернодробната функция, порталното налягане, но и състоянието на работата на пациента.
Функцията на черния дроб се оценява стандартно от системата за точкуване по Child-Pugh, която отчита няколко константи (серумен билирубин, албумин, асцит, протромбиново време и наличие или отсъствие на чернодробна енцефалопатия).
Чернодробната декомпенсация (жълтеница, варикоза на хранопровода, асцит, енцефалопатия) неизменно е противопоказание за всяка локорегионална терапия, която може да предизвика субклинична деградация на черния дроб (резекция, перкутанна аблация или трансартериални терапии).
Лечението на ранен чернодробен карцином е почти изключително хирургично. Резекцията на черния дроб, ортотопичната чернодробна трансплантация или локалните процедури за унищожаване като радиочестотна аблация са също толкова много терапевтични методи за лечебни цели. Изборът на оптимална терапия за всеки пациент е доста труден, тъй като няма фаза 3 клинични изпитвания, които да сравняват тези терапевтични процедури.
Чернодробната резекция е правило за пациенти с единични тумори и непокътната чернодробна функция. Пациентите с точкуване по Child-Pugh C имат абсолютно противопоказание за резекция на черния дроб, докато порталната хипертония или Child-Pugh B не е абсолютно противопоказание. Резекциите могат да бъдат класически или лапароскопски, като всяка от тях има присъщи предимства и недостатъци. За съжаление, след чернодробна резекция, рецидиви се наблюдават в 50-70% от случаите в рамките на 5 години следоперативно.
Чернодробната ортотопна трансплантация предлага възможност за излекуване както на тумора, така и на черния дроб, засегнат от хронично предшествено заболяване. Критериите за трансплантация са ясни и включват или единични лезии с размер по-малък от 5 cm, или до максимум 3 лезии с размер до 3 cm и без макроваскуларна инвазия. За съжаление, наличието на чернодробен алографт е основното предизвикателство и ограничаващ елемент за ортотопична трансплантация.
Термоаблация или радиочестотна аблация могат да бъдат терапевтични възможности в първата линия на лечение в началните етапи (тумори с диаметър под 2 cm). Заболеваемостта от тези процедури безспорно отстъпва на операцията, независимо дали става въпрос за класическа или лапароскопска хирургия.
Трансартериалната хемоемболизация (TACE) има противоречиви ползи в началото на заболяването, като е по-скоро прерогатив на напредналите ситуации. Абсолютните противопоказания на TACE са декомпенсирана цироза, обширен туморен растеж, намален портален кръвоток, бъбречна недостатъчност или всяка друга техническа причина, която противопоказва тази процедура.
Селективната вътрешна лъчетерапия (SIRT) се основава на инжектирането на микросфери, заредени с Ytrium 90, в чернодробната артериална циркулация. Не се приема като терапия от първа линия при пациенти с напреднал или междинен стадий.
Лечение на напреднал чернодробен карцином
Системната терапия, която излага инхибитори на тирозин киназа, които блокират няколко рецептора, включително рецептора на ендотелен съдов растежен фактор (VEGFR2) и BRAF, е терапевтичен стандарт съгласно всички международни терапевтични насоки за чернодробни карциноми със запазена чернодробна функция или за напреднали тумори. след локорегионални терапии. Сорафениб остава първата възможност, докато Ленвантиниб се е доказал като неинфериен.
Терапията от втора линия включва Regorafenib (мултикиназен инхибитор), Cabozantinib (MET инхибитор, VEGFR2, AXL, RET) и Ramucirumab (IG1 моноклонално антитяло).
Системната химиотерапия е разочароваща при хепатоцелуларен карцином с повече от умерен процент на отговор и без влияние върху общата преживяемост, поради което понастоящем тя вече не е терапевтичен вариант.
Имунотерапията е терапевтичен вариант за пациенти, които не понасят или прогресират при лечение със стандартни инхибитори на тирозин киназа. Обещаващи резултати се отчитат с инхибитори на контролни точки като анти-PD1 (Nivolumab, Pembrolizumab) или анти-CTL4 (Tremelimumab) агенти.
По отношение на молекулярното профилиране (сложен молекулярен анализ на тумора), понастоящем това не е стандартът на медицинската практика. Вместо това може да бъде предпоставката за последващи клинични изпитвания за идентифициране на повтарящи се генни мутации, които биха могли да бъдат обект на различни фармакологични агенти, изследвани в момента.