Хепатобилиарни прояви по време на IBD; FMC-HGE

образователни цели

Познаване на различните хепатопатии, които могат да бъдат свързани с IBD (освен усложненията от лечението);
Знайте кога да търсите тези чернодробни заболявания;
Познайте влиянието на тези хепатопатии върху естествената история на IBD

Въведение

Хепатобилиарни прояви на обща патогенеза с IBD

Първичен склерозиращ холангит

Обстоятелства на откриване

Режимът на разкриване е изключително променлив. Схематично диагнозата се поставя при три основни обстоятелства: 1) "жлъчна" симптоматика (холангит, жълтеница, болка в десния хипохондриум или сърбеж), 2) картина на чернодробно заболяване, много често хронично (възможно след цироза), изключително при формата на остра чернодробна недостатъчност [5]; 3) аномалии на чернодробните тестове при асимптоматични пациенти (или с умерени и неспецифични симптоми: астения, тежест на десния хипохондриум) със или без IBD. Относителните пропорции на тези начини на разкриване варират според серията. Освен това презентацията се е променила с течение на времето. Неотдавнашно скандинавско проучване, сравняващо два периода на диагностика (преди и след 1998 г.), показа, че в най-новия период диагнозата PSC е поставена при по-възрастни пациенти (41 срещу 37 години), които са с по-малка симптоматика (47% срещу 63 %) и по-рядко носители на IBD (69% срещу 82%) [6].

Елементи на диагнозата

Диагнозата се основава на връзката на 4 вида признаци, показани в Таблица 2. Клинично важна концепция е слабата корелация между биологичните, хистологичните и рентгенологичните признаци.

Биологични признаци

За разлика от CBP, няма много специфични и почти постоянни анти-тъканни антитела. Всъщност чувствителността на антицитоплазмените антитела към перинуклеарни неутрофили (pANCA) е много променлива в зависимост от поредицата (26 до 85%) и тяхната специфичност е лоша, тъй като те се наблюдават и при IBD и автоимунен хепатит. Много е важно да се отбележи, че биологичната холестаза (включително повишена активност на алкалната фосфатаза) може да бъде минимална или дори да липсва [7]. Следователно, диагнозата PSC трябва да се обмисли в случай на някакви хронични аномалии в чернодробните тестове, останали с неопределена етиология след обичайната оценка.

Хистологични признаци

Най-внушаващата лезия, фиброзен облитериращ холангит, отсъства в повече от 2/3 от случаите поради хетерогенното разпределение на лезиите в черния дроб. Следователно най-често се наблюдават лезии, които са просто „съвместими“ с диагнозата заболяване на жлъчните пътища: възпаление на перибилиарния портал, дискретно атрофичен вид на жлъчните пътища без периханелна фиброза, дуктуларна реакция (пролиферация) или дори дуктопения [8]. И накрая, 5 до 10% от биопсиите са нормални [9]. Следователно, чернодробна биопсия без особени аномалии, дори нормални, не трябва да изключва диагнозата PSC, ако контекстът предполага. Предложена е класификация на 4 етапа: етап I, характеризиращ се с чисто портални лезии (изображение на холангит), етап II или перипортал, при който възпалителният инфилтрат и/или фиброза прелива от порталното пространство, етап III, характеризиращ се с обширна фиброза без цироза и накрая етап IV на истинска цироза с наличието на регенеративни възли.

Рентгенологични признаци

Специфични аспекти на CSP и MICI

Разпространение и характеристики на IBD, свързани с PSC

Характеристики на PSC, свързани с IBD

UC: UC, свързан с UC, не изглежда да се различава от PSC без UC и наличието на UC обикновено не се идентифицира като прогностичен фактор за UC [42]. Изглежда, че колектомията не променя естествената история на PSC (която също може да започне след колектомия) [43]. Болест на Crohn: PSC, свързан с CD, изглежда е от типа "PSC на малкия жлъчен канал" (описан по-горе) по-често, отколкото когато се комбинира с UC [32].

CSP и неоплазия на дебелото черво

Повечето проучвания (включително наскоро публикувано френско [44]) показват, че връзката с PSC увеличава риска от рак на дебелото черво (особено вдясно) при пациенти с UC. Шведско проучване предполага, че рискът от развитие на дисплазия или рак на дебелото черво може да се умножи по 5: кумулативен риск от 9, 31 и 50% след съответно 10, 20 и 25 години еволюция на колит в UC групата с CSP, спрямо 2, 5 и 10% в UC групата без CSP [45]. Тези данни ни насърчават да предлагаме особено строг ендоскопски мониторинг. Поради повишения риск от рак и несигурността относно действителната продължителност на IBD, обикновено се препоръчва стартирането на програмата за колоноскопско наблюдение веднага след диагностицирането на свързания PSC [46,47].

CSP и хирургично лечение на IBD

Появата на портална хипертония, свързана с напреднал PSC, може да има сериозни последици при пациенти с илеостомии. В тази ситуация се развиват перистомални варици, отговорни за кървене, което е трудно за лечение и може да изисква портосистемно шунтиране или дори трансплантация на черен дроб [48]. Следователно при пациенти с PSC трябва да се избягва илеостомия. При пациенти с илеоанална анастомоза рискът от поухит се увеличава в случай на PSC [49]. Рискът от поухит продължава след трансплантация на черен дроб [50].

IBD и урсодезоксихолева киселина

Няколко проучвания предполагат благоприятен ефект на AUDC върху риска от дисплазия на дебелото черво при пациенти с UC, свързани с PSC. В първото публикувано проучване [51], приемането на UDCA при многофакторния анализ е много важно свързано с намаляване на риска от дисплазия (съотношение на шансовете: 0,14, 95% CI: 0,03 - 0,64). Тези резултати бяха открити в подгрупата пациенти с UC, включени в клиничното проучване на Mayo Clinic, оценяваща ефекта на UDCA спрямо плацебо при PSC (относителен риск от рак или дисплазия: 0,26, CI 95%: 0,06 - 0,92) [52] и са в съгласие с благоприятния ефект на UDCA, наблюдавано, от една страна, при експериментални модели на карциногенеза на дебелото черво и от друга страна, по отношение на рецидив на полип на дебелото черво след полипектомия при пациенти с първична билиарна цироза.