Хемолитично-уремичен синдром

Хемолитично-уремичният синдром е a тежък клиничен синдром което се характеризира с триада:

прогресивна бъбречна недостатъчност,
микроангиопатична хемолитична анемия и
тромбоцитопения.

Грубо казано, има разрушаване на еритроцитите (червени кръвни клетки) едновременно с намаляване на гломерулната филтрация. Най-често се причинява от инфекция с Ешерихия коли O157: H7, секретар на Шига-подобен токсин или Shigella dysenteriae, но може да има много други инфекциозни или неинфекциозни причини.

Разглежда се хемолитично-уремичен синдром най-честата причина за остро увреждане на бъбреците при деца, появяващи се с честота 2/100. 000 деца, но нарастващата честота се наблюдава и при възрастните. Други проучвания показват разпространение на 5-15% в общото население.

предразположение за появата на хемолитико-уремичен синдром е представен от:

детето под 5-годишна възраст и положителната диагноза на инфекция с Е. coli O157: H7;
отслабване на имунната система;
фамилна анамнеза за хемолитично-уремичен синдром. [1], [2], [3]

Понятия за функционална анатомия и производствен механизъм

Бъбреците има два сдвоени органа, наподобяващи боб, разположени точно под гръдния кош, от всяка страна на гръбначния стълб. Техният капацитет за филтриране дневно е 120-150 литра кръв, произвеждайки 1-2 литра урина, съдържаща излишна вода и продукти от клетъчния метаболизъм. Децата произвеждат по-малко урина от възрастните, като количеството урина се произвежда в зависимост от възрастта.

При хемолитично-уремичен синдром това се случва разрушаване на ендотелните клетки в бъбречните кръвоносни съдове чрез производство артериоларни микротромби и капиляри и фрагментация на еритроцитите.

Хемолитично-уремичният синдром се класифицира в две форми: Shiga-подобна токсин-зависима бактерия Escherichia coli O157: H7 (типична форма) и не са свързани с токсина (нетипична форма).

Във формата, свързана с наличието на Shiga-подобен токсин (веротоксин), увреждането на бъбреците възниква пропорционално на 50-75% между случаите и пълното възстановяване на неговата функция е толкова висока (80-85%). Свързва се с чревен синдром, проявяващ се с диария, коремна болка и повръщане. Среща се главно при деца над 6 месеца и по-млади от 5 години.
Изглежда, че неасоциираната форма на токсин, подобен на Shiga, има фамилно предаване (чрез въздействие върху регулаторните протеини на комплемента). Той има по-лоша прогноза, приблизително 50% от случаите, прогресиращи до хронична крайна фаза на бъбречно заболяване или необратимо мозъчно увреждане.

В САЩ и Европа хемолитично-уремичният синдром в повечето случаи е корелиран с инфекцията с E. coli серотип O157: H7 или E. coli O104: H4, но има и други серотипове, които могат да го определят. Поглъщането на храна, заразена с Е. coli, ще доведе до адхезия на бактерията към чревните епителни клетки. Начинът, по който токсинът, подобен на Шига, засяга бъбреците, е силно оспорен в научния свят и в момента се приемат две теории:

или чрез транспорт до бъбрека през неутрофилни полиморфноядрени клетки
или чрез благоприятства възпалението левкоцитно-зависима предразположеност към променена клетъчна адхезия и свойства на метаболизма и образуване на съдова микротромбоза.

Атипичната форма се среща в 5-10% от случаите и не зависи от възрастта на пациента. Като причини може да има: инфекции, които не са свързани с храносмилателната сфера, генетично предаване, вирусни инфекции, лекарства, трансплантация, бременност, антифосфолипиден синдром на детето, системен лупус еритематозус и има за основен механизъм на действие инхибиране на фактора на съдова пролиферация (VEGF) със защитна роля на гломерулния ендотел, който ще причини бъбречни тромботични микроангиопатии.

Инфекция със Streptococcus pneumoniae според статистиката е отговорен за 40% от случаите на хемолитично-уремичен синдром, атипична форма. Образуват се комплекси антиген-антитела, които ще се отлагат върху циркулиращите тромбоцити или ще се придържат към ендотелните клетки, причинявайки аглутинацията на фигуративните елементи и последващото увреждане на ендотела.

относно фамилна форма, която не е свързана с инфекция с Е. coli Подобен на шига секретор на токсин, има два вида предаване: автозомно доминиращо и автозомно рецесивно. И двете се проявяват чрез въздействие върху протеините за регулиране на комплемента, като целевите фактори са: C3 фракцията на комплемента, фактор H, фактор B, фактор I и CD46. [1], [3], [4], [5]

етиология

бактерии участващи в появата на уремичен хемолитичен синдром са:

Ешерихия коли (серотипове O157: H7 и O: 114: H8);
Shigella dysenteriae тип I;
Salmonella typhi;
Campylobacter jejuni;
Yersinia pseudotuberculosis;
Neisseria meningitidis;
Пневмокок;
Legionella pneumophilla;
Микоплазми.

вируси свързани с това състояние са:

ХИВ (човешки имунодефицитен вирус),
Коксаки;
еховирус;
грипен вирус;
Вирус на Epstein-Barr;
херпес симплекс вирус.

И гъбични инфекции може да причини хемолитично-уремичен синдром, който най-често се свързва с Aspergillus fumigatus.

причини неинфекциозни, атипични форми те са представени от:

бременност или следродилен период (може да се появи при новороденото, 3 месеца след раждането);
рак (обикновено аденокарциноми);
някои лекарства;
злокачествена хипертония;
колагенови съдови заболявания (системен лупус еритематозус);
първични бъбречни заболявания (първични гломерулопатии);
трансплантация (медуларен или хематогенен костен мозък).

наркотици инкриминирани в производството на хемолитично-уремичен синдром са:

хинин (антималариен и антипиретик);
противоракови химиотерапевтици (митомицин, цисплатин, блеомицин, гемцитабин);
имуномодулатори (циклоспорин, такролимус, интерферон);
антитромбоцитни средства (клопидогрел, тиклопидин);
орални контрацептиви.

Рискови фактори за инфекция с Е. coli O157: H7 са:

правилно приготвено месо;
непастьоризирано или некипнато мляко;
непастьоризирани сокове;
пресни, немити плодове или зеленчуци;
замърсена вода. [1], [3], [5], [6]

Знаци и симптоми

Знаци и симптоми ранно начало на типичен хемолитико-уремичен синдром са:

кървава диария;
болка в корема;
повръщане;
раздразнителност;
треска;
летаргия;
физическа слабост.

Знаци и симптоми късно настъпване на типичен хемолитико-уремичен синдром те са представени от:

натъртвания (натъртвания);
променено състояние на съзнанието;
оток, особено на долните крайници (натрупване на течност в тъканите);
олигурия (намалено количество урина) или анурия (спиране на уринирането);
бледност (причинена от анемия);
атаксия (нарушения на баланса);
хемипареза (слабост в едната половина на тялото);
гърчове;
петехии (малки хеморагични петна по кожата);
хематурия (кръв в урината);
жълтеница (пожълтяване на кожата и лигавиците);
объркване;
кома.

Състоянието започва с кървава диария и повръщане и след седмица ще настъпи състояние на слабост, раздразнителност, олигурия, анемия (проявяваща се с бледност).

Симптоми на атипичен хемолитичен синдром

Автозомно-рецесивната форма на семейството обикновено се появява в детството, като има злощастна прогноза, определена от множество рецидиви, като смъртността е 60-70%. В случая на автозомно-доминантната форма тя започва в зряла възраст, но прогнозата също е неблагоприятна, смъртността поради хронична крайна фаза на бъбречно заболяване, срещаща се в 50-90% от случаите.

От страшни усложнения и по-честите състояния на хемолитико-уремичния синдром са: бъбречна недостатъчност, инсулт, инфаркт на миокарда, кома, кървене и гърчове. Стомашно-чревните усложнения включват: чревни стриктури и перфорации; остър панкреатит или диабет; тежък колит. Неврологичните усложнения са представени от: променен психически статус, неврологични признаци на огнище или конвулсии. Категорията на бъбречните усложнения включва: хронична бъбречна недостатъчност, хипертония, хематурия и протеинурия.

При децата благоприятната еволюция след минимален период на лечение е често срещана, а смъртността в случай на ранна диагностика на хемолитико-уремичния синдром е много ниско (1-4%). Приблизително 15-20% от децата, диагностицирани и лекувани с хемолитико-уремичен синдром, ще страдат от лека хипертония (започвайки 3-5 години след излекуването) и 15-30% от тях от променлива протеинурия. Рецидив след трансплантация на бъбрек е по-малко от 10%. [2], [3], [4], [7]

Диагностична

Както за диагностика, така и за лечение на хемолитико-уремичен синдром, намесата на a мултидисциплинарни екипи състоящ се от: нефролог, невролог, хематолог и специалист по анестезия и интензивно лечение.

Клинична диагноза

Инфекциите, причинени от бактерии, които се развиват в храносмилателния тракт, ще започнат с a гастроентерит (83% от случаите), характеризиращи се с: треска (53% от случаите) и кървава диария (50% от случаите) 2-7 дни преди появата на симптоми на хемолитично-уремичен синдром. Те могат да бъдат подчертани уголемяване на далака и черния дроб и неврологични промени.

Параклинична, образна и лабораторна диагностика

Необходимите изследвания за установяване на диагнозата на хемолитико-уремичния синдром са: кръвни тестове (пълна левкоцитна хемограма, биохимия на кръвта, йонограма), обобщен преглед на урината, копрокултура, генетични тестове, тест на Кумбс, коагулационни тестове, ултразвук на корема и таза, електроенцефалограма и електрокардиограма.

Хемограма с пълна левкоцитна формула показва: тежка анемия (стойности на хемоглобина от 5-9 g/dl), нисък хематокрит (стойности около 24%), тромбоцитопения (намален брой на тромбоцитите) с различна степен, повишен брой на левкоцитите. Намазка от периферна кръв може да показва промени във формата на еритроцитите (шистоцити) и полихромазия. В същото време се наблюдава увеличаване на броя на ретикулоцитите.

Кръвна биохимия може да показва повишаване на нивата на азот и креатинин (над 1 mg/dl при деца под 13-годишна възраст и над 1,5 mg/dl при деца над 13-годишна възраст). Също така се отбелязват: хипоалбуминемия, повишаване на нивата на билирубин, повишаване на лактатдехидрогеназата (LDH) и, ако се дозира, намаляване на хаптоглобина.

йонограма открива, през повечето време, намаляване на нивото на електролитите (натрий, калий, хлор).

Обобщение на урината ще покаже лека протеинурия (албуминурия) и хематурия. Ще се увеличи изчислението на съотношението на пикочния албумин към креатинина. Посочена е и прогнозната скорост на гломерулна филтрация. Копрокултура може да бъде положителен за Е. coli O157: H7 или Shigella dysenteriae.

Активността на ензима ADAMTS-13 също може да бъде определена, за да се направи диференциална диагноза с тромботична тромбоцитопенична пурпура, особено при възрастни.

Тест на Кумбс е отрицателен при хемолитично-уремичен синдром и коагулационни тестове (частично време за активиране на тромбопластин, протромбиново време) може да е нормално. Генетично тестване може да е показателно за предаван от семейството хемолитично-уремичен синдром.

Може да се направи ултразвук, за да се изключи обструкция на бъбреците. Рядко е показана бъбречна биопсия. Електроенцефалограма (ЕЕГ) може също да бъде посочена за оценка на вида на пристъпите, а електрокардиограма може да бъде извършена за откриване на нарушения на сърдечния ритъм.

Диференциална диагноза

Лечение

Типичен хемолитично-уремичен синдром (форма, свързана с Shiga-подобен токсин)

Интензивно поддържащо лечение остава от съществено значение за балансирането на детето по време на заболяването, което включва:

хидроелектролитично ребалансиране;
контрол на кръвното налягане и блокада на системата ренин-ангиотензин-алдостерон;
контрол на гърчовете (приложение на фенитоин);
преливане на кръв или плазма;
контрол на повишени нива на азот (азотемия);
парентерално хранене (интравенозно).

Не се препоръчва лечение с антибиотици отколкото в случаите на сепсис, като не успее да се окаже ефективен срещу Е. coli O157: H7. Има клинични проучвания, които показват известна ефикасност на азитромицин за намаляване на токсина, подобен на Shiga, без да се променя броят на бактериите E. coli, но са необходими допълнителни изследвания до прилагането му в рутинно лечение. Доказано е, че другите антибиотици влошават хемолитико-уремичния синдром.

Можете също да използвате диализа за кратък период от време (хемодиализа или перитонеална диализа). При деца, прогресиращи до хронична бъбречна недостатъчност, това е показано бъбречна трансплантация, честотата на рецидиви на хемолитико-уремичния синдром след трансплантация е изключително ниска от 0-10%.

Атипични форми (несвързани с токсин, подобен на Шига)

За намаляване на смъртността се препоръчва да се извърши плазмафереза максимум 24 часа след хоспитализацията на пациента е клинично доказано, че смъртността на пациентите в острите стадии на заболяването е намалена. Той обаче е противопоказан при хемолитично-уремичен синдром, причинен от Streptococcus pneumoniae.

екулизумаб, човешко моноклонално антитяло, насочено срещу C5 фракцията на комплемента, е доказано ефективно в няколко клинични проучвания за възстановяване на бъбречната функция и кръвните параметри, като вече не се изисква диализа на пациента.

В литературата все още се разглежда ефективността на администрирането на кортикостероиди към тази категория пациенти.

В такива случаи, бъбречната трансплантация не е опция, процентът на рецидив при присадката на хемолитико-уремичен синдром е около 50%, а отхвърлянето на присадката при пациенти с рецидив е по-голямо от 90%.

Препоръки за пациентите

Симптомите и предупредителните признаци, които изискват незабавна медицинска помощ, включват: поява на кръв в изпражненията, намален поток на урина или променено съзнание. Отокът, кървенето и синините без конкретна причина също са признаци на безпокойство, които трябва да бъдат оценени от лекар.

Отрицателни прогностични фактори са:

образува несвързани с подобни на Шига токсиносекретиращи Е. coli;
продължителна олигурия или анурия (повече от 10-14 дни);
тежка хипертония;
засягане на артерии от среден калибър;
тежест на симптомите на централната нервна система;
консумация на коагулационни фактори в процеса на образуване на микротромби;
удължаване на гломерулни увреждания;
възрастта на пациента е повече от 5 години.

предотвратяване типичният хемолитично-уремичен синдром може да бъде направен чрез:

избягване на замърсена вода;
избягване на консумацията на непастьоризирано мляко или сокове;
дезинфекция на прибори за хранене и места за хранене;
приготвяне на месо при най-малко 70 градуса по Целзий;
размразяване на месото в микровълнова печка или хладилник;
измиване на ръцете преди хранене;
измиване на ръцете след използване на тоалетната или смяна на памперси.

Трябва да се има предвид, че като заболяване с инфекциозна етиология е възможно да се появи и при други членове на семейството, особено ако те са от категорията на пациентите в риск. По отношение на диетата се препоръчва ограничаване на протеините в случай на развитие на хронична бъбречна недостатъчност след типичен хемолитично-уремичен синдром (причинен от Shiga-подобен токсин). [1], [4], [6], [9]