Хемолитична болест на новороденото

Хемолитична болест на новороденото представлява болестно състояние, което е резултат от имунен конфликт между майката и нейния плод: върху феталните еритроцити има антиген, който липсва в майчините еритроцити.

Фетални еритроцити те преминават в майчината циркулация към плацентата и задействат секрецията на антитела срещу феталния антиген. Тези антитела преминават през плацентата във феталната циркулация, където се задейства хемолиза с две основни последици за бебето: анемия и хипербилирубинемия.

Антигените, участващи в хемолитичната болест на новороденото, са главно част от Rh системата и класическата система за кръвни групи ABO. Има и други антигени (незначителни групи), които могат да играят същата роля, но честотата им при новородената хемолитична болест е ниска.

Антигените върху феталните червени кръвни клетки се намират върху мембраната на червените кръвни клетки и по този начин лесно се откриват от антителата. Майчините антитела са естествени и имунни. Имунните антитела могат да бъдат от този тип IgM (високо молекулно тегло, което предотвратява трансплацентарното преминаване) и тип IgG (ниско молекулно тегло, трансплацентарен пасаж).

Феталната еритробластоза е хемолитично заболяване на новороденото и плода от Rh несъвместимост.

Rh системата е комплекс от 6 сдвоени антигени, продуцирани от алелни гени: C; ° С; Д; д; E; д.

Антигенът d е хипотетичен.

Липсата на антиген в Rh системата на червените кръвни клетки на майката и присъствието му върху червените кръвни клетки на плода може да предизвика имунен конфликт между майката и плода, но в медицинската практика най-ангажираният е антигенът D.

Rh отрицателните индивиди нямат D антигена върху червените кръвни клетки и са хомозиготни (dd). Rh-позитивните индивиди имат D антигена върху червените кръвни клетки или в хомозиготна форма (dd), или в хетерозиготна форма (Dd). Антиген D се експресира (може да бъде фенотипизиран) и е антигенен и хетерозиготен.

Rh-отрицателната двойка майка-баща Rh-положителни хомозиготни (DD) ще имат само Rh-положително потомство (хетерозиготно-Dd).

Майката Rh отрицателен баща Rh положителна хетерозиготна (Dd) двойка ще има потомство: 50% Rh отрицателно (dd) и 50% Rh положително (Dd).

Патогенеза на Rh отрицателна бременност при Rh позитивни момичета

Преминаването на фетални еритроцити (заредени с антиген D) в кръвообращението на майката

Преходът се извършва особено при раждането и през последните два месеца от бременността (след 32-35 седмици).
Фето-майчините кръвоизливи могат да се появят и през първите два месеца от бременността или спонтанно, или при извънматочна бременност, или по време на бременност, ако се извършват акушерски маневри с диагностична цел (трофобластична пункция, ранна амниоцентеза).
Обемът на феталния кръвоизлив в майчината циркулация обикновено е малък: 0,25 ml при раждане (рядко над 5 ml).
Малките обеми обаче могат да предизвикат първичен или анамнестичен отговор. Възможно е масивно кървене (50 ml) в случай на фетална смърт (мъртвородено).
Обемът на феталния кръвоизлив в майчината циркулация може да бъде количествено определен чрез теста на Kleihauer-Betke.

Секреция на майчините антитела antiRh (anti-D)

В Rh системата няма естествени антитела (както в системата ABO).
Имунният отговор включва две експозиции на майката на D (Rh) антиген:

а) първо излагане задейства първичната реакция: антиген D се поема и преработва от макрофаги и се прехвърля в клона на В лимфоцити със специфични D рецептори, В лимфоцитите със „сенсибилизирана“ памет остават затворени в лимфоидните тъкани. Много малък брой В лимфоцити ще се превърнат в секретиращи антитела плазмени клетки на много ниско ниво (инфрасерологични).
Първичният отговор може да бъде блокиран от антиD имуноглобулин.

б) втората експозиция задейства имунния конфликт.
Антиген D (фетален) заобикаля макрофага и влиза в пряк контакт със специфични В лимфоцити, с памет. Той стимулира както тяхната пролиферация (увеличаване на броя на В-лимфоцитите в клонинга), така и скоростта на тяхната трансформация в плазмените клетки, секретиращи антитела от IgG тип.
Анамнестичният отговор може да бъде предизвикан от много малки обеми фетална кръв (0,2-1 ml) и не може да бъде блокиран от антиD имуноглобулин.

AntiD (Rh) антителата са както IgM тип (с високо молекулно тегло, преходни, подчертани във физиологичен разтвор), така и IgG тип (с ниско молекулно тегло, персистиращи, подчертани в белтъчна среда).
IgG антителата се произвеждат особено през втората половина на бременността.

Практически последици на режима на имунен отговор при Rh несъвместимост между майката и плода са следните:

фетално-неонатална хемолитична болест не се проявява при бременни жени първородни, първородени (Ig, Ip);
нивото на антитела против Rh (D) се увеличава с последователни бременности;
нивото на антитела срещу D се увеличава с възрастта на бременността;
Rh-отрицателна жена, след като бъде имунизирана, остава имунизирана за цял живот и ще отделя анти-Rh антитела към всяка бременност с Rh-положителен плод;
ако Rh отрицателна жена не е имунизирана през втората бременност с Rh положителен плод, тя е малко вероятно да бъде имунизирана.

Въпреки това, IgIp бременните жени могат да бъдат имунизирани срещу HR по време на бременност в следните ситуации:

ако са получили прецизно Rh-положително кръвопреливане в даден момент от живота си (единица кръв за възрастни предизвиква първичен отговор в 80% от случаите);
ако се появят малки фето-майчини кръвоизливи през първите два месеца от бременността (чрез трофобластична пункция или ранна амниоцентеза) и през последните два месеца от бременността (спонтанна, бременност токсимия, серклаж, метрорагия, отлепване на плацентата).

Честотата на имунизация на Rh-отрицателни бременни жени с Rh-позитивни плодове е само 5% (липса на преминаване или намалено преминаване на фетална кръв в майчината циркулация; Dslab антиген, представен върху феталните червени кръвни клетки; по-кратък живот на феталните червени кръвни клетки при ABO несъвместимост).

Преминаване на майчините имунни антитела (IgG) към плода с настъпване на хемолиза (екстраваскуларна)

Антителата се намират във феталната циркулация в две форми: свободни (в серум) и абсорбирани на повърхността на червените кръвни клетки (могат да бъдат размразени чрез директен тест на Кумбс).
Червените кръвни клетки, „увити“ от антитела, имат по-кратък живот, изваждат се от циркулация от макрофагите (особено в далака) и се унищожават (лизират) извънсъдово.
Резултатът от екстраваскуларната хиперхемолиза е анемия и хипербилирубинемия.

Еритробластоза на новороденото

Трите форми на проява на еритробластоза в продукта на зачеването са: фето-плацентарна анасарка; тежка жълтеница на новороденото; чиста хемолитична анемия.

Фетално-плацентарна анасарка

Това е болестно състояние на плода (следователно вътрематочно), което е следствие от тежка анемия.
Анемията предизвиква компенсаторни реакции: ретикулоцитоза, еритробластоза, реактивиране на екстрамедуларна хематопоеза в черния дроб, далака и белите дробове, повишена скорост на кръвообращението.
В напреднали стадии анемията води до плюривисцерална недостатъчност (аноксична сърдечна недостатъчност; чернодробна недостатъчност с хипоалбуминемия и промяна на коагулационните фактори; съдово-капилярни промени; бъбречна недостатъчност). Това е едематозно-асцитичен синдром, който засяга плода и плацентата (фето-плацентарна анасарка) и е придружен от полихидрамниони.

Новороденото с фето-плацентарна анасарка има чудовищен оток, който деформира чертите на лицето и засяга също багажника и крайниците; коремът е голям, отпуснат поради огромна хепатоспленомегалия (до нивото на предните илиачни шипове) и асцит; петна и синини могат да се видят на изключително бледата кожа. Ако новороденото се роди живо, то показва признаци на дихателен дистрес, сърдечна недостатъчност и бъбречна недостатъчност (олигоани, задържане на азот).

Лабораторни изследвания ще подчертае:

имунен конфликт (тъй като има множество причини за фето-плацентарната анасарка): Rh несъвместимост между майка и дете: Rh отрицателна майка, Rh положително дете; директен положителен тест на Кумбс при деца; безплатни антитела в серум, дозируеми при майка и дете;
хемолитична анемия: Hb 0,5 mg/100 на час. Жълтеницата се придружава от полярна кожна лигавица, хепато-спленомегалия, евентуално оток.

Естествената еволюция е към ядрена жълтеница (на 3-ия, 4-ия ден) в резултат на отлагането на билирубин в сивите ядра в основата на мозъка.

Клинични проявления на ядрената жълтеница са:

интензивна, оранжева тегументарна жълтеница; общата билирубинемия надвишава 20 mg/100;
неврологични признаци: сънливост до летаргия; на този фон има кризи на раздразнителност: опистотонус, контрактура в разширение на горните крайници, пронизителен плач; погледнете "залеза".

Еволюцията на ядрената жълтеница умира през първата седмица от живота или оцеляването с цената на трайни последствия: глухота, хипотомия и липса на двигателни умения (не държи главата си, не седи, не ходи), липса на двигателна координация, хорео-атетотичен синдром, нарушен интелект имбецилност).

Прагът на общия билирубин за ядрена жълтеница зависи от възрастта на бременността: 18-20 mg/100 при доносеното новородено; 15-18 mg/100 при тегло 2500-1500 g; 10-15 mg/100 при тегло 1500-1000 g; 10 mg/100 тегловни