Helicobacter pylori - така отстъпва стомашният зародиш • общопрактикуващ лекар онлайн

Helicobacter pylori се свързва с различни стомашни заболявания като хроничен гастрит, язва на стомаха и дванадесетопръстника, стомашен карцином и стомашен MALT лимфом. Разпространението на H. pylori също непрекъснато намалява в Германия и в момента е около 20% при родените след 1980 г. Поради намаленото разпространение на H. pylori, германските насоки S3 изискват две тестови процедури за надеждна диагноза. За избора на терапевтичен режим е от решаващо значение познаването на местната антибиотична резистентност, като ключовата роля играе чувствителността към кларитромицин. Понастоящем тройната терапия с кларитромицин все още е стандартна, а четворната терапия с бисмут също е важна нова терапевтична опция.

Helicobacter pylori е грам-отрицателна пръчковидна бактерия, с която е заразена почти половината от населението на света и която е причинно свързана с гастродуоденални заболявания като пептични язви, стомашен карцином и MALT лимфом [1].

разпределение

В световен мащаб епидемиологичните проучвания показват постоянен спад в разпространението на инфекцията с H. pylori. И в Германия разпространението на H. pylori непрекъснато намалява от 1980 г. насам. В текущо проучване от Саксония-Анхалт, серопреобладаването на H. pylori е 44%. Наблюдава се значителен спад при хората, родени след 1980 г. с преобладаване около 20% [2]. В проучване на напречното сечение от Саарланд е установено разпространение от 50,8% при здрави хора на възраст между 50 и 74 години [3]. В текущо проспективно кохортно проучване от Америка (NHANES III) беше изследвано влиянието на H. pylori върху смъртността. Въпреки че това показва 41-кратно повишен риск от смъртност при рак на стомаха, H. pylori няма влияние върху общата смъртност [4].

Насоки

Налични са две насоки, основани на доказателства, за ежедневна практика по темата H. pylori:

германските насоки S3 от 2009 г. под ръководството на Германското общество за храносмилателни и метаболитни заболявания (DGVS). Планира се актуализирането му през 2014 г.
европейските насоки (Маастрихт IV) от 2012 г. под ръководството на Европейската изследователска група за хеликобактер [5].

Диагноза

За диагностицирането на инфекция с H. pylori инвазивните методи, които изискват ендоскопия (култура, хистология, бърз тест за уреаза) и неинвазивни методи (тест за антиген на изпражненията, тест за дишане на урея) са от практическо значение. Като правило комбинацията от уреазен бърз тест и хистология с техника за сребърно покритие (Warthin Starry) се използва за надеждна диагностика в контекста на ендоскопия. Стратегията за тестване и лечение, препоръчана в европейските насоки (използване на неинвазивен тест за диспептични симптоми без ендоскопия и пробаторно лечение, ако резултатът от теста е положителен), се отхвърля в германските насоки. Културата с антибиограма играе специална роля при неуспех на лечението и при деца. За точна диагноза е важно ИПП да бъдат прекратени две седмици и антибиотици четири седмици преди ендоскопията. Проверката за успех също трябва да се извърши не по-рано от четири седмици след края на ерадикационната терапия.

терапия

Таблица 1 дава общ преглед на препоръчителните степени за ерадикационна терапия на H. pylori за различни индикации въз основа на германските и европейските насоки S3. Всички положителни гастродуоденални язви на H. pylori (DU/GU) трябва да бъдат лекувани, както и всички MALT лимфоми. Високо ниво на препоръка се дава и за функционална диспепсия, като тук броят, необходим за лечение (NNT), е 15. Допълнителни показания са профилактика на рак на стомаха при хора в риск, идиопатична тромбоцитопенична пурпура (ITP), желязодефицитна анемия след пълна ендоскопска оценка, дефицит на витамин В12 и редките заболявания на M. Ménétrier и лимфоцитен гастрит.

Познаването на условията на резистентност към най-важните антибиотици (кларитромицин, метронидазол, левофлоксацин) е решаващо за избора на терапевтичен режим. За Германия тези данни се събират и предоставят от Националния референтен център за H. pylori в университетската болница във Фрайбург [6]. Понастоящем има основна резистентност от 12% за кларитромицин, 37% за метронидазол и 12% за левофлоксацин. Базовата на кларитромицин тройна терапия може да се използва като изчислена терапия от първа линия до праг на резистентност от 15% (Таблица 2а). Като нова опция за терапия, базирана на бисмут четворна терапия се предлага в Германия от януари 2013 г. [7], което превъзхожда тройната терапия с кларитромицин в европейското проучване за одобрение.

Ако терапия от първа линия се провали и последващата гастроскопия не е показана по клинични причини, може да се извърши изчислена терапия от втора линия (Таблица 2б). Ако се прави гастроскопия, трябва да се направи култура на H. pylori с антибиограма. Бисмутовата четворна терапия или тройната терапия с левофлоксацин са възможни като терапия от втора линия след неуспешна тройна терапия, базирана на кларитромицин. Ако първоначалната четирикратна терапия с бисмут е неуспешна, тройната терапия с левофлоксацин се предлага като терапия от втора линия. Най-късно след неуспешна терапия от втора линия, ендоскопията с култивиране и антибиограма е задължителна. След това терапията от трета линия трябва да се контролира от антибиограма. На практика няма развитие на резистентност към амоксицилин, така че този антибиотик може да се използва във всички линии на терапия. Рифабутинът се предлага като резервен антибиотик, тъй като основната антибиотична резистентност към H. pylori е по-малка от 1%. Двуседмична двойна терапия с високи дози с амоксицилин и PPI също е възможна като спасителна терапия.

Последваща проверка

Успехът на ерадикационната терапия не трябва да се проверява до четири седмици след края на терапията. Ако по клинични причини няма индикации за ендоскопия, могат да се използват и неинвазивни тестове (дихателен тест, тест на изпражненията).

Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2014; 36 (18) страници 18-20