Гранично разстройство на личността и съпътстващи разстройства на пристрастяването Епидемиология и терапия

Киенаст, Торстен; Stoffers, Jutta; Бермпол, Феликс; Скъпи, Клаус

елементи
Автори
Фигури и таблици
литература
Писма и коментари
статистика

Лечението на пациенти с гранично разстройство на личността (BPD) и съпътстващо заболяване пристрастяване е сложно. Често сред специалистите има несигурност относно това как да реагират на вредното поведение на пациента и как трябва да се изготвят планове за лечение. Следователно интуитивно контролираните лечения често водят до участие в нещастни взаимодействия лекар-пациент и затрудняват използването на ефективни терапевтични мерки.

Г-жа К., на 27 години, отговаря на критериите за BPD с коморбидна зависимост. Клинично тя си нанася тежки самонаранявания всеки ден, като реже крайниците и многократно изгаря различни части на тялото. Желаните ефекти са облекчаване на стреса и самонаказание. Резултатът е отчасти жизненоважна заплаха. Има и прекомерна консумация на алкохол и зависимост от хероин, канабис и бензодиазепини. Предишните периоди на въздържание бяха прекъснати от пристрастяващ натиск и семейни конфликти. Г-жа К. знае за мисли за самоубийство, включително четири опита за самоубийство, от 14-годишна възраст. Голям брой терапии бяха прекратени от страна на пациента или институцията. Тази статия предоставя преглед на:

епидемиологията също
ситуацията на изследване относно ефективността на психофармакологичните и психотерапевтичните методи на лечение според критериите на доказана медицина.
Представени са трите психотерапевтични метода, които са оценени като ефективни за лечение на това съпътстващо заболяване.

Резултатите от проучването NESARC ("Национално епидемиологично проучване за алкохола и свързаните с него състояния", САЩ) описват точкова честота на разпространение от 2,7% за гранично разстройство на личността (BPD) след разпит на над 43 000 възрастни участници в изследването (1). Ниски доходи, по-млада възраст, ((клетка) .

Фокусиран върху пациенти с гранично разстройство на личността и съпътстващи разстройства на пристрастяването

Те са по-импулсивни в поведението си от пациентите, които страдат само от едно от двете разстройства. Клинично това е показано в предпочитания подход към краткосрочните награди и намалената способност за работа към средносрочни или дългосрочни награди (11, 14). Констатациите относно влошаването на симптомите на симптомите на BPD поради едновременно разстройство на зависимостта са противоречиви (15-17). Въпреки че свързаните с веществата разстройства при пациенти с BPD намаляват в продължение на много години (18), показа се, че пристрастяването е фундаментално прогностично неблагоприятен фактор за протичането на BPD или неговата ремисия по отношение на падането под минималния брой критерии, необходими за диагнозата при пациентите с първоначална двойна диагноза BPS според DSM: BPS, ремитиран при пациенти без коморбидни зависимости в рамките на шест години, четири пъти по-вероятно, отколкото при коморбидни пациенти (HR 4.01, p (фигура). За оценка на терапевтичните ефекти са използвани стандартизирани средни разлики (SMD) и категорични разлики за непрекъснати данни Изчислени съотношения на риска за данните (RR).

Тъй като съпътстващите нарушения на пристрастяването обикновено са критерий за изключване при проучвания на наркотици при пациенти с BPD (21), наличните данни са ограничени до едно рандомизирано проучване с контролирана терапия (RCT), проведено при зависими от алкохола пациенти на границата. Тук са сравнени 254 зависими от алкохол пациенти

съпътстващ BPS
коморбидно асоциално разстройство на личността или
нито едно от двете споменати разстройства на личността.
Ефективността на
плацебо
50 mg налтрексон (опиоиден антагонист)
50 mg налтрексон плюс 250 mg дисулфирам или
250 mg дисулфирам плюс плацебо за свързани с пристрастяването и общи психиатрични симптоми.
Резултатите бяха:
Профилактиката на рецидив на наркотици е също толкова ефективна при пациенти с алкохолна зависимост и коморбидна BPD, колкото при пациенти с алкохолна зависимост без коморбидна BPD.
Медикаментозното лечение с дисулфирам или налтрексон намалява апетита до същата степен като приемането на плацебо.

Освен това нито едно лекарство не превъзхожда другото (22). Няма проучвания за други вещества, пристрастяващи.

Забележка за клинициста: Пациентите с пристрастяване към алкохол и коморбиден BPD са се възползвали също толкова добре от лечението на наркотици, колкото и тези със зависимост без коморбиден BPD. По принцип на пациентите с BPD и алкохолна зависимост също трябва да се предлага профилактика на рецидив на наркотици, която се запазва, ако е успешна (10).

Данните за ефективността на психотерапевтичните процедури са малко по-надеждни (20). RCT и ръководства за DBT-S (23–26), допълнително разработена версия на диалектико-поведенческа терапия за коморбидни пациенти, за „динамична деконструктивна психотерапия“ (DDP) (27–30), психодинамичен подход, понастоящем се предлагат от коморбидни проби по „Схематична терапия за зависимост“ (Двуфокусна схематична терапия, [DFST]) преди (31–34).

Диалектическа поведенческа терапия - пристрастяване (DBT-S) - DBT-S е една от поведенческите терапевтични процедури и в момента е най-добрият метод за научаване за тази група пациенти поради своята прозрачност и специално разработената си концепция за обучение. Тя работи по начин, ориентиран към решение и обучава засегнатите да поемат отговорност.

Основни принципи: 1. Едновременно лечение на двете разстройства: При пациенти с BPD консумацията на зависими вещества, също като самонараняването, например, служи за регулиране на напрежението и емоциите. Ако се лекува само самонараняващото се поведение, консумацията на наркотици вероятно ще се увеличи и обратно (промяна на симптомите). Поради тази причина се препоръчва едновременното лечение на разстройства на пристрастяване и BPD.

2. Лоялност на пациента: Важен принцип е системното използване на „стратегии за привързване“. Това са стратегии, които насърчават редовното участие дори от пациенти, които имат големи затруднения в това.

3. Диалектическа абстиненция: Принципът на „диалектическата абстиненция“ позволява на терапевта, ако е необходимо, да не изисква радикални промени в потребителското поведение на пациента, но да държи на фокус индивидуалната осъществимост. Въздържанието е терапевтична цел и включва постепенно постигане по пътя. Следователно, ключови умения се обучават преди да започне изтеглянето на вещества, за да може да се възползвате от вече практикувани нови умения в ранната абстиненция в случай на криза.

4. Обучение на умения: Усвояване на набор от специфични умения за справяне с пристрастяващото поведение.

Изпълнение: DBT-S се състои от:

Седмична индивидуална терапия, върху психотерапевтичните процеси се работи и се планират и координират по-нататъшните терапевтични стъпки
Седмични образователни групови терапии, тук се провежда обучение на умения
посещение на групи за самопомощ и консултативни центрове за зависимости
Телефонно обучение на пациенти и
Грижи за терапевта.

Ключът към ефективността на терапията са осемте основни предположения за DBT за терапевта и специфичното приложение на шестте различни стратегии за валидиране, изброени в DBT-S.

Ефективност: DBT е изследван в две RCT досега (Таблица 1). Има значителни ефекти както по отношение на подобряването на общото функционално ниво, така и проблема с пристрастяването. Констатациите по отношение на спазването на лечението са противоречиви. Данните показват, че пациентите от групата на DBT-S, използвали груповата терапия, предлагат повече от пациентите от контролната група. В допълнение, може да се види, че пациентите с DBT са давали по-правдоподобна информация за действителната си консумация на вещества, която корелира повече с данните, обективирани от пробите от урината (Таблица 1) .

Забележка за клинициста: Изгодно е да започнете терапевтичната програма извън тежка криза или ситуация на консумация, тъй като придобиването на нови умения за регулиране на емоциите и пристрастяването изисква високо ниво на обучение от съответния човек. Местата за терапия могат да се търсят, например, чрез формата за контакт на асоциацията на DBT чадър: www.dachverband-dbt.de. (Литература: 23–25, Ръководство в 26)

Динамична деконструктивна психотерапия (DDP) - DDP е една от задълбочените психологически процедури.

Основни принципи: DDP съчетава елементи на неврологията, теорията на обектните отношения и философията за деконструкция на Дерида. Има едновременно лечение на симптомите на BPD и разстройството на пристрастяването.

Изпълнение: Лечението се провежда на четири фази за период от 12 месеца в седмични индивидуални терапевтични сесии.

Във фаза 1 акцентът е върху предаването на терапевтичната концепция терапевтичен съюз. Пациентите се научават да идентифицират и вербализират емоционалните преживявания. Във фаза 2 засегнатите анализират своите междуличностни емоционални преживявания и осъзнават своите поляризиращи оценки. Във фаза 3 и 4 пациентите се научават да възприемат своята субективна интерпретация и да правят своите оценки по-реалистични. Във фаза 4 засегнатите се научават да се дистанцират от идеализиращите фантазии.

Ефикасност: Понастоящем е налично проучване върху DDP (Таблица 2), което показва умерено положителни, но не статистически значими ефекти както за свързаните с BPD, така и за симптомите на пристрастяване. Скоростта на прекратяване на терапията е била по-ниска при DDP (Таблица 2) .

Забележка за клинициста: DDP едва ли е широко разпространен в Германия, в момента няма централно търсене на места за терапия. (Литература: 27–29, Ръководство след 30).

Двойна фокусна схематична терапия (DFST) - схематичната терапия използва елементи на дълбочинна психология и поведенческа терапия. Терминът "неадаптивна схема" описва научени неблагоприятни рефлекси на мислене, чувство и поведение, които се формират от спомени, емоции, познания и поведения. Такива схеми се активират в типични ситуации от ключови стимули и дори след това са насочващи действия, когато водят пряко или косвено в неравностойно положение на съответното лице.

Основни принципи: И тук BPS и пристрастяването се лекуват едновременно. Постулатите на DFST:

че неуспешните опити за задоволяване на важни основни нужди могат да доведат до разработването на неадаптивни схеми и вредни стратегии за справяне при юношите.
съществуването на 18 различни неадаптивни схеми, всяка от които може да бъде присвоена на един от 5 клъстери от по-високо ниво. Целта на екипа пациент-терапевт е първо да идентифицира и инхибира схемите, след това да възприеме основните основни нужди и да ги задоволи адекватно.
подкласификацията на личностните разстройства е без значение за работа със схематична терапия. Имайки това предвид, DFST следователно интерпретира употребата на вещества като неадаптивна стратегия при справяне с афект или конфликт.

Приложение: Лечението с DFST се състои от свързани с личността и прагматични стратегии, специфични за пристрастяването. В допълнение към обучението за превенция на рецидиви, те включват преподаване на междуличностни умения, умения за регулиране на емоциите, умения за контрол на стимулите и справяне с апетита, както и методи за промяна на схеми и стратегии за справяне. Прилагането се извършва в индивидуални терапии, както и в обучение на умения.

Ефикасност: Понастоящем има три RCT на DFST, при което условието за сравнение се състои от общо (31) или индивидуално проектирано (33) консултиране на наркотици или 12-стъпкова програма от Анонимни алкохолици (32), модифицирана за наркомани. Всички проучвания показват много висок процент на отпадане от около 60% (за всички групи еднакво), което със сигурност се наблюдава на фона на съответните настройки за лечение (консултативен център за бездомни хора, криминалистична клиника). В това отношение количественото сравнение на групи едва ли има смисъл за тези изследвания. Изключително повествователен преглед може да се намери в Таблица 3. Констатациите обаче трябва да се тълкуват много предпазливо (Таблица 3) .

Забележка за клинициста: Можете да търсите места за терапия в DFST чрез следния уебсайт, например: www.habenstherapie.de (31–33).

Налични са само малко данни за ефективността на фармакотерапията или психотерапията за тази група пациенти. Фармакотерапевтичните препоръки за дългосрочно лечение са ограничени до настоящите подходи в медицината на зависимостите и лечението на нарушения на емоционалната регулация. Предприети са подходи за систематично психотерапевтично лечение, но трябва да се извършат допълнителни терапевтични изследвания в рамките на контролирани рандомизирани проучвания върху по-големи групи пациенти. По-специално, би било желателно оценката на съответните процедури от независими изследователски групи. Въпреки ограниченото в момента количество данни, препоръчва се използването на DBT-S, DDP или DFST, поне на психотерапевтично ниво. В хода на всички проучвания могат да се видят положителни развития както при BPD, така и при пристрастяването, въпреки че в момента изборът или превъзходството на определена терапия над друга не може да се постулира, а липсата на надеждни доказателства (вж. DFST) като доказателство, че не е -Ефективността може да бъде тълкувана погрешно.

И трите подхода имат общо:

последователно оценяващото отношение на терапевта
високо ниво на опит на терапевтите в лечението на BPD и разстройства на пристрастяването,
предлагане на отделно обучение за умения и социотерапия
едновременното лечение и на двете разстройства.

Практикуващите, които предлагат един от трите споменати метода, биха могли да постигнат по-добър терапевтичен резултат, тъй като имат систематичен терапевтичен подход, за който има специални научни и надзорни умения.

Конфликт на интереси
Проф. Бермпол получи възстановяване на таксите за участие в конференции от Лили.
Проф. Lieb, PD Dr. Kienast и г-жа Stoffers декларират, че нямат конфликт на интереси.

Дати на ръкописи
Взето: 16 юли 2013 г., преработена версия приета: 13 февруари 2014 г.

Адрес за автора
PD Dr. мед. Торстен Киенаст
Клиника по психиатрия и психотерапия
Charitе Campus Mitte
Charitйplatz 1
10117 Берлин
[email protected]

Как да цитирам
Kienast T, Stoffers J, Bermpohl F, Lieb K: Гранично разстройство на личността и коморбидна зависимост. Dtsch Arztebl Int 2014; 111 (16): 280-6.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0280