глиобластом
Глиобластомът е a злокачествен вътречерепен тумор. Злокачествените вътречерепни тумори са два вида: първичен (75%) се развиват от нервна тъкан, менинги, ембрионални остатъци, ендокринни жлези и хориоидни сплетения и втори (25%) или мозъчни метастази. Глиобластомът принадлежи към първичните тумори, като най-честата и с най-висока степен на злокачествено заболяване на глиалния тумор. Сенаторът Тед Кенеди почина от глиобластом.
Глиобластомът принадлежи към класа глиоми, а хетерогенна група новообразувания, разработени от глиални клетки, с различни места в централната нервна система, с различна степен на инвазивност и с различен отговор на лечението. От общо диагностицираните мозъчни тумори, приблизително 60% са глиоми. Средната възраст на появата на глиомите е На 62 години, въпреки че могат да се появят на всяка възраст, мъжки пол като са по-засегнати.
С изключение на глиобластома, категорията глиоми включва още: анапластичен астроцитом, глиосарком, церебрална глиматоза, анапластичен олигодендроглиом, анапластичен олигоастроцитом и анапластичен епендимом.
Глиобластомите са два вида: многообразен и с гигантски клетки. Туморът е разположен предимно на нивото мозъчни полукълба, но в по-редки случаи може да се разположи на нивото мозъчен ствол или ал гръбначен мозък (при педиатричната популация). Лечението на глиобластомите е по принцип палиативно, включително хирургия, лъчетерапия и химиотерапия.
Степента на преживяемост е обратно пропорционална на възрастта на пациентите, процентът на преживяемост на пациентите, при които са приложени всички съществуващи в момента методи за лечение (хирургична резекция на тумора, лъчетерапия и химиотерапия) е 12 месеца след операцията, много малък процент оцеляване между 2 и 5 години от интервенцията. Прогноза на пациенти с вторичен глиобластом по-добре е, но 5-годишният процент на оцеляване е много нисък.
Мултиформен глиобластом
Генетични фактори
Налични са 60-90% от многообразните глиобластоми мутации в дългото рамо на хромозома 10 (10q), като относително специфична мутация за този тип тумор, тъй като се среща много рядко в случай на други мозъчни тумори. Тази мутация е свързана и с изключително ниска преживяемост.
Мутация на p53 гена, генът на супресор на тумора е основната мутация, идентифицирана при астроцитомите, свързана с вторичен мултиформен глиобластом.
EGFR мутация (рецептор на епидермален растежен фактор), който участва в клетъчната пролиферация, е свързан с първични глиобластоми, срещащи се в 40-50% от случаите.
Усилване или свръхекспресия на гена MDM2 се среща при 10-15% от пациентите, като се свързва с отрицателна прогноза.
PTEN генна мутация кодирайки тирозин фосфатаза, ген, разположен в 23-тата лента на дългото рамо на хромозома 10, причинява усилване на вътреклетъчната сигнализация и блокиране на процеса на супресия на тумора, извършен от гена p53, благоприятстващ неконтролирано клетъчно размножаване. Мутацията се среща при 30% от глиобластомите, по-често при първичните мултиформни глиобластоми.
етиология
Рисковите фактори за появата на мултиформен глиобластоми са: sСиндром на Li-Fraumeni, неврофиброматоза, астма, автоимунни заболявания, излагане на пестициди, синтетичен каучук и формалдехид и йонизиращо лъчение.
Етиологията на глиобластомите е неизвестна в повечето случаи, като само 5% от глиомите са семейна кауза. Свързани с неврофиброматоза, синдром на Turcot и синдром на Li-Fraumeni са само 1% от глиомите.
Макар че продължително излагане на радиация, излъчвана от мобилни телефони отдавна се счита за причина за мозъчни тумори, проучванията не дават никакви резултати, въпреки че използването на мобилни телефони за повече от час на ден се счита за значителен рисков фактор за мозъчни тумори. В някои европейски страни са наложени правила за ограничаване на използването на мобилни телефони от деца.
патолог
От гледна точка макроскопски, мултиформен глиобластом е a зле дефиниран тумор, на цвят сиво което може да представлява a зона на централна некроза които могат да заемат до 80% от тумора. Туморните кисти съдържат мътна течност в резултат на втечняване на некротична тъкан тумор. Наблюдават се и огнища интратуморален кръвоизлив.
Микроскопски наличието на cполиморфни клетки с ядрена атипия и повишена митотична активност, асоцииращи области на съдова тромбоза и микроваскуларна пролиферация свързани с вътресъдова некроза.
симптоми
Като цяло историята на симптомите на пациент с такъв тумор е по-малко от три месеца, еволюция битие бързо, много по-бързо при първични глиобластоми. Най-честият симптом е прогресиращ неврологичен дефицит, най-често се проявява от пареза но най-честият симптом, съобщаван от пациентите, е главоболие. Главоболието може да варира по интензивност и характер, като цяло по-тежко сутрин при събуждане. Понякога единствените наблюдаеми аномалии са личностно разстройство, чести промени в настроението, намалена способност за концентрация, краткосрочно увреждане на паметта и афазия.
В напредналите стадии с увеличаване на обема на тумора се появява синдром на вътречерепна хипертония проявява се от: внезапно, експлозивно повръщане, не предшествано от гадене, пулсиращо главоболие, много висока интензивност, облекчено от повръщане, зрителни смущения и папиларен оток (установено при изследване на очното дъно).
Клиничен преглед
Параклинични тестове
Лабораторно изследване може да е нормално или с малки промени, няма аспекти, предполагащи диагностика.
Основни тестове за диагностика на всички мозъчни тумори, а не само на глиобластоми.
На компютърна томография глиобластомите се появяват като туморни маси с неправилна, хиподензна форма, ограничени от периферна област с пръстеновиден вид, която улавя контраста. Те са заобиколени от a зона на мозъчен оток.
Избраното разследване на изображения е ядрено-магнитен резонанс без контрастна среда. Тези лезии присъстват хиперсигнал в Т1 и хипосигнал в Т2, заобиколен от оток. Хипосигналът в централната област на тумора предполага туморна некроза, и пръстенът, заобикалящ зоната на некроза, съдържа плътни неопластични клетки с новообразувани кръвоносни съдове който улавя контрастното вещество.
Областите, които улавят контрастното вещество, съответстват на областите с повишена васкуларност и клетъчност.
Магнитно-резонансна спектроскопия е настоящият стандарт за изследване на пациенти със силно злокачествени глиоми, предоставящ информация за метаболитния статус на тумора и околната мозъчна тъкан. Метаболитите, изследвани за глиобластоми, са: N-ацетиласпартат, холин, креатинин, лактат и липиди.
N-ацетиласпартатул е показател за невронна цялост, е с ниско съдържание на глиоми в сравнение с нормалната мозъчна тъкан. Колина е индикатор за увеличен оборот на мембраната отглежда се в региони със злокачествена хиперцелуларност.
електроенцефалограма той е неспецифичен, тъй като може да подчертае епилептогенни огнища в туморната област.
Лумбална пункция обикновено е противопоказана процедура в случай на съмнение за мозъчен тумор поради възможността за транстенториална херния поради вътречерепна хипертония. Може обаче да е необходимо, ако диференциалната диагноза се прави с лимфоми, но в случай на глиобластоми, анализът на цереброспиналната течност не разкрива специфични аспекти.
Постановка на тумор
Правилното и пълно стадиране на глиобластомите не е възможно поради тези тумори нямат ясно дефинирани ръбове, като има много висока степен на локална инвазивност и разпространява се на нивото на компактното бяло вещество. В corpus callosum разпространението е най-често през коляното или тялото му, с двустранно засягане на челните лобове, на изчисления томографски аспект, който е на глиом в пеперудата. Разпространението в далака на мозолистото тяло причинява двустранно увреждане на теменните лобове.
В случай на разпространение на ниво церебрални дръжки, ще бъдат засегнати мозъчен ствол докато чрез разпространение на ниво вътрешна капсула ще бъдат засегнати пирамидални влакна причиняващ тотален или частичен двигателен дефицит в крайниците.
Разпространение чрез закачената греда определяне на едновременно засягане на челния и темпоралния лоб, глиомът може също да се разпространи до нивото на таламуса, чрез CSF или по-рядко до системното ниво, причинявайки метастази в други органи извън централната нервна система.
Разлики между първичен и вторичен мултиформен глиобластом
Гигантски клетъчен глиобластом
Е хистологичен вариант на мултиформен глиобластом, състоящ се от многоядрени гигантски клетки, поддържани от богата мрежа от ретикулин. Свързва се с TP53 генна мутация. Той представлява по-малко от 1% от всички мозъчни тумори и 5% от глиобластоми. Обикновено се среща при пациенти от мъжки пол на средна възраст На 42 години.
Развива се като цяло отново, при пациент без хистопатологична и образна анамнеза за мозъчно увреждане, като има кратка клинична история и симптоми, подобни на мултиформен глиобластом.
въображаем подчертава a локализиран субкортикален тумор най-често в темпоралните и теменните лобове и е задължително диференциална диагноза с метастази в мозъка, тъй като може да имитира този аспект при ЯМР и КТ.
Генетично е свързано с Генна мутация на туморен протеин 53 (TP53) което присъства в 75-90% от случаите и с PTEN мутация (Фосфатаза и тензин хомолог) в 33% от случаите. Прогнозата е много лоша.
Лечение
Мозъчният оток се лекува с кортикостероиди и манитол.
Еволюция и прогноза
След операцията пациентът ще бъде подложен за известно време 24 часа антибиотично лечение, да се 3 дни тестове за образна диагностика след интервенция за да се подчертае степента на хирургично изрязване на тумора. Следоперативното антиконвулсивно лечение ще се поддържа и дозата на стероидите постепенно ще се намалява.
Смъртността при неврохирургичната процедура е 1-2%, 40% от пациентите с следоперативен неврологичен дефицит, 30% не показват следоперативно подобрение в неврологичния статус, докато за 25% от пациентите имат неврологичен дефицит, атенюиран следоперативно.
Глиобластомите са сред тях най-агресивните злокачествени заболявания. Клинично проучване на 279 пациенти с глиобластом показва, че само 5 пациенти са оцелели повече от 3 години след агресивно лечение.
Преживяемостта на пациентите зависи от няколко параметъра, като например млада възраст, като повишеният индекс на Карнофски (определя способността на пациентите с неоплазия да извършват ежедневните си дейности) е право пропорционални на степента на хирургична резектабилност на тумора.
Очаква се да се появи в бъдеще генна терапия чрез генетична манипулация на мутантни гени, отговорни за появата на глиобластоми. Понастоящем е изключително важно пациентите да бъдат въведени в рандомизирани проучвания, за да се намери най-ефективният терапевтичен метод за увеличаване на преживяемостта.