Гласът на лекаря специалист; Съвременни методи за откриване и диагностика на белодробна туберкулоза

Гласът на специалиста - Съвременни методи за откриване и диагностика при вторична белодробна туберкулоза (ТБ)

В случая на ТБ има бактериологично или хистопатологично потвърден ТБ пациент; пациентът, който няма потвърждение, но при който медицински пулмолог въз основа на клинични и параклинични данни решава да започне антитуберкулозно лечение.

Симптоматичното откриване на туберкулоза (пасивно откриване), извършвано от лекари от първичната помощ и тези от различни специалности, се извършва от наличието на симптоми: кашлица, ниска температура, физическа астения, загуба на апетит, бледност, нощен транспорт, загуба на тегло, което продължава 2-3 седмици (пациентите се считат за подозрителни за белодробна туберкулоза). Интензивният скрининг обхваща уязвими групи за туберкулозни контакти на пациенти с туберкулоза, бездомни хора, ХИВ/СПИН инфекции, потребители на наркотици, затворническо население, хора, хоспитализирани хронично в психиатрични отделения, случаи на новообразувания, диабет, хроничен хепатит/цироза на черния дроб, пациенти на хемодиализа, хронични алкохолици, пациенти с имуносупресивно лечение.

Диагнозата туберкулоза е клинична и бактериологична (това е единственият критерий, който установява категоричната диагноза туберкулоза). Извършва се в повечето случаи на спонтанна храчка. Винаги се събират 2 отделни проби от храчки, дори и при заподозрени, при които радиологичното изследване е нормално.

Микроскопското изследване на цитонамазката с помощта на метода за оцветяване на Ziehl-Neelsen е от съществено значение за контрола на туберкулозата, тъй като тя идентифицира пациенти с най-висока зараза (резултатът е положителен, ако храчките съдържат повече от 5000 бацила/ml). Култивирането на микобактерии от храчки е по-чувствителен метод за потвърждаване на диагнозата туберкулоза (резултатът е положителен, ако храчките съдържат повече от 50 бацила/ml).

Потвърждаването на диагнозата белодробна туберкулоза и започване на лечение се извършва от пулмолог. Задължително е всеки пациент с туберкулоза да има известен HiV статус.

Има случаи на хемочувствителна и химиоустойчива туберкулоза (MDR, XDR TB).

Диагнозата на химиорезистентна туберкулоза се установява въз основа на резултата от антибиограма. За всяко подозрение за химиорезистентна туберкулоза, пулмологът ще поиска от закръглената лаборатория антибиограма (ABG) от първата налична BK култура.

Категории пациенти, за които искаме антибиограма (ABG):

- нов случай на туберкулоза (особено при контакт с известен случай на MDR туберкулоза)

- всяко повторно лечение (след неуспех, изоставяне, повторение)

Във всички категории пациенти с туберкулоза (всяка ТБ-положителна BK култура, всяка положителна BK култура след културно-отрицателна конверсия в BK култура по време на лечението/в края на лечението), ще бъде тествана от ABG.

За пациенти, за които се знае, че са резистентни на лекарства за туберкулоза - препоръчва се да се тестват отново Bk щамовете, както следва:

- първата BK култура, получена след конверсия (отрицателност в BK култури, най-малко 2 последователни култури в рамките на един месец между датата на прибиране)

- на всеки 6 месеца от започване на друг режим на лечение, ако той остава постоянно положителен като BK бактериология (в културата).

BK лабораторна мрежа

Ниво 1	Ниво 2	Ниво 3	Ниво 4
Микроскопия на Ziehl-Neelsen	Микроскопия на Ziehl-Neelsen	Микроскопия на Ziehl-Neelsen	Микроскопия на Ziehl-Neelsen
Флуоресцентна микроскопия на аурамин/родамин
Ловенщайн-Йенсен твърди средни култури	Ловенщайн-Йенсен твърди средни култури	Ловенщайн-Йенсен твърди средни култури
ABG твърда среда за HR	ABG твърда среда за HR, други лекарства от II линия
Култура на течни медии MGIT 960
ABG течна среда MGIT 960
Генотипни тестове за бързо идентифициране на резистентност

Бактериологично изследване на туберкулоза - диагностични методи:

- култура (разграничава МТ от други микобактерии-AgMPT64 положителни за МТ)

- Ловенщайн-Йенсен солидна медия

- Течна среда Middlebrook 7H9 - системата MGIT960 е златният стандарт.

Автоматични методи за култивиране:

- За всеки случай, потвърден от TB, трябва да имаме ABG резултат.

Случаят с MDR TB трябва да има резултат от серия ABG къси (Isoniazid, Rifampicin) и дълги (Ethambutol, Streptomycin, Kanamycin, Capreomycin, Ofloxacin, Etionamide-Pyrazinamide ще бъдат тествани само в течна среда, PAS и циклосеринът са бактериостатични).

Всички случаи на MDR ТБ трябва да бъдат обсъдени в комисията за MDR - MDR Center в Букурещ в рамките на Института по пневмофтизиология Marius Nasta и MDR Center Bisericani, окръг Neamt).

Антитуберкулозните лекарства са:

Група 1 - Изониазид, рифампицин, пиразинамид, етамбутол, стрептомицин (линия I)

Група 2 - стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин (инжекционни)

Група 3 - Ofloxacin, Levofloxacna, Moxifloxacin (флуорохинолони)

Група 4 - Етионамид/Проционамид, Циклосерин/Теризидон, Парааминосалицилова киселина (PAS) -бактериостатици линия II

Група 5 - Клофазимин, Линезолид, Амоксицилин/Клавуланат, Тиацетазон, Кларитромицин, Имипенем/Циластатин, Изониазид (високи дози) - лекарства, които не се препоръчват от СЗО като рутинна употреба.

Видове химиорезистентност:

Моноустойчивост - единствената съпротива
Полирезистентност - две или повече вещества (с изключение на комбинацията изониазид, рифампицин)
MDR-устойчив на изониазид и рифампицин
XDR-устойчив на изониазид, рифампицин, хинолони и аминогликозид от линия II
Резистентност към рифампицин - дефиниция, свързана с положителния тест GeneXpert.

Терапевтичният режим има 2 фази:

Интензивна фаза (2 месеца дневно приложение на Изониазид, Рифампицин в комбинация с Етамбутол и Пиразинамид) и последваща фаза (4 месеца - продължаване на прилагането на Изониазид и Рифампицин 3 пъти седмично). Администрирането на лечението се извършва първоначално в болницата, по-късно в амбулаторията под пряко наблюдение до неговото приключване.

Продължителността на интензивната фаза ще бъде 8 месеца. Продължителността на лечението е 18 месеца след преминаване към култура.

За туберкулозни случаи на туберкулоза XDR, лекарства от група 5 се добавят към тези от група 1-4 със запазена чувствителност.

XXX

XXX
Д-р Derscariu Aurelia- Gabriela, специалист по пулмология, кабинет по пневмология, интегрирана амбулатория SUUMC

Контакт: 021/319.30.51 - 60, при който искате от оператора да прехвърли повикването към int. 754.