ГАСТРОЕЗОФАГОВА РЕФЛЮКСНА БОЛЕСТ ОГНЕУСТОЙЧИВА НА ЛЕЧЕНИЕ - диагностичен и терапевтичен подход;
Въпреки лечението с инхибитори на протонната помпа (ИПП), някои пациенти с диагноза гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) продължават да имат симптоми на рефлукс или ендоскопски вид на езофагит. Приблизително 10-40% от пациентите с ГЕРБ не реагират на стандартната доза PPI. Патофизиотичните механизми за рефрактерна ГЕРБ са многобройни и диагностиката и лечението също са сложни.
Ключови думи: рефлукс, PPI, езофагит, неуспех
Въпреки лечението с инхибитори на протонната помпа (ИПП), някои пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) продължават да имат симптоми на рефлукс или ендоскопски данни за езофагит. Приблизително 10 до 40 процента от пациентите с ГЕРБ не успяват да реагират симптоматично, частично или напълно, на стандартна доза PPI. Основният механизъм на рефрактерната ГЕРБ, диагностичната оценка и лечението са сложни.
Ключови думи: рефлукс, PPI, езофагит, огнеупорен
ЛЕЧЕНИЕ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ЛПС
съответствие е важен фактор, който трябва да бъде оценен при пациенти с рефрактерна ГЕРБ. Няколко проучвания показват ниско придържане към дългосрочното лечение с ИПП. След един месец лечение, съответно 6 месеца, само 55%/38% продължават да консумират ИПП според първоначалните медицински показания. Съответствието е свързано с много фактори като възраст, ниво на образование, странични ефекти, диагностична информация и др. (1)
Начин на приложение 30 минути преди закуска се наблюдава само от 46% от лекуваните за ГЕРБ. От тези, които не следват администрацията, 39% приемат ИЦП преди лягане и 4% при нужда. (1) Преди започване на по-нататъшни разследвания за идентифициране на причината за неуспешно лечение, винаги трябва да се оценява спазването и прилагането.
Функционални киселини и свръхчувствителен хранопровод са най-честите причини за неуспех на лечението с ИПП. До 58% от тези, които не се повлияват от лечение, имат функционални нарушения. (1) Съгласно критериите на ROMA III функционалната киселини се определя като наличие на ретростернално усещане за парене, свързано с нормален ендоскопски вид и без промени в обективните тестове (рН-импеданс, манометрия на хранопровода) през поне 3 от последните 6 месеца. (2)
Свръхчувствителен хранопровод представлява различен обект, характеризиращ се с нормална киселинна експозиция на хранопровода, демонстрирана чрез рН-метрия, но с положителна корелация между физиологичните епизоди на рефлукс и симптомите (индекс на симптомите> 50%). Често се свързва с други функционални разстройства като функционална диспепсия, несърдечна болка в гърдите, синдром на раздразненото черво, където преобладаващият механизъм е висцералната свръхчувствителност. (3)
Некиселинният рефлукс е отговорен постоянството на симптомите в
40% от тези с рефрактерна ГЕРБ. Появата на мониториране на хранопровода с метрични показатели, възпрепятстващи рН, доведе до идентифициране на киселинен и некиселинен рефлукс и до установяване на епизода на симптом-рефлукс във времето. (4)
Некиселинният рефлукс представлява рефлукс на стомашно съдържимо с рН> 4 на нивото на хранопровода. Експертите определят некиселинния рефлукс като "слабо кисел", когато рН на рефлукса е между 4 и 7, или "слабо алкален", когато рН е> 7. (4)
ИПП са мощни подтискащи киселинната секреция, но нямат ефект върху подвижността или структурните нарушения на езогастралния кръстопът (хиатална херния, преходно отпускане на долния езофагеален сфинктер, хипотоничен долен езофагеален сфинктер). Следователно беше установено, че по време на антисекреторно лечение броят на епизодите на рефлукс е сходен, само съставът е различен, намалявайки епизодите на киселинен рефлукс и увеличавайки некиселинните. (фиг. 1) (4)
Разтягането на симптомите на рефлукс може да се обясни с разтягането на долната част на хранопровода чрез течен рефлукс и стимулирането на механорецепторите. (4)
Фиг. 1: Брой епизоди на рефлукс по време на лечението и без терапия (4)
Жлъчен рефлукс представлява различно явление от некиселинния рефлукс. Ролята на жлъчните киселини в агресията върху долната част на хранопровода е спорна тема. Жлъчните киселини потенцират вредното въздействие на солната киселина и пепсина. (5)
Непрекъснатото рН-метрично наблюдение, паралелно с мониторирането на билиарния рефлукс/24 часа с помощта на Bilitec, е много полезно за установяване на значението на билиарния рефлукс при рефрактерна ГЕРБ. В проучване на 65 пациенти с персистиращи симптоми на рефлукс, лекувани с PPI, които са били подложени на гастроскопия и непрекъснато наблюдение/24 часа по-горе, е установено, че 51% са имали лезии на персистиращ езофагит, 11% са имали само киселинна патологична експозиция, 38 % са имали само патологичен жлъчен рефлукс, а 26% са имали смесен рефлукс (киселинен и алкален). (8)
Постоянен киселинен рефлукс е при 37% от пациентите, но добавянето на метода Bilitec показва наличие на патологичен рефлукс при 75% от пациентите. Най-голямото разпространение на езофагеалните лезии е установено при тези със смесен рефлукс. Симптомите не се различават при двата вида рефлукс. (8) Тези данни предполагат значението на мониторинга на жлъчния рефлукс при резистентна към лечението ГЕРБ, но техниката Bilitec е достъпна само в специализирани изследователски центрове с интерес към нарушения на гастроезофагеалната моторика. (1)
Нощен секреторен статус
Фиг. 2: Класическо/импедансно рН-метрично наблюдение
Езофагеалната манометрия има ограничена роля при рефрактерната ГЕРБ; обаче, когато се повдигне съмнение за ахалазия и във всички случаи, когато е показана антирефлуксна операция, манометрията трябва да се извършва предоперативно. (1)
Фиг. 3: Алгоритъм за диагностични изследвания (8) (EDS-горна храносмилателна ендоскопия)
ЛЕЧЕНИЕ
Оптимизиране на терапията
Първоначалният вариант, ако пациентите не покажат клиничен отговор на стандартната доза PPI, след проверка на съответствието, приложението и начина на живот е да удвоят дозата и след това да изберат друг PPI. (1) Подробни физиологични изследвания на рефрактерния езофагеален рефлукс разкриват три клинично значими ситуации: остатъчен киселинен рефлукс, некиселинен рефлукс и дуодено-стомашен рефлукс (жлъчен). (1)
Лечение на остатъчен киселинен рефлукс
Доказано е, че удвояването на дозата на PPI увеличава клиничния отговор с до 22-26%. Обикновено удвояването на дозата трябва да се препоръчва за 8 седмици. (1) Преминаването към друг ИПП се оказа толкова ефективно, колкото удвояване на дозата в проучване, сравняващо резултатите от удвояване на дозата на лансопразол до 60 mg/ден или преминаване към езомепразол 40 mg/ден. (14)
Комбинацията от Н2-рецепторен антагонист, в случай на неуспех при лечение с двойна доза, е решение за пациенти с нощен диссекреторен статус, което се медиира главно от хистаминовата секреция. (15) Основният недостатък е появата на тахифилаксия след
7-10 дни непрекъснато лечение. Следователно, използването на Н2 антагонисти при поискване или периодично може да бъде от полза. (1) Комбинацията от антиациди (алуминиев хидроксид/магнезиев карбонат) или сукралфат може да бъде полезна. (1)
Лечение на некиселинен езофагеален рефлукс
Той се занимава с намаляването на броя на преходните релаксации на долния езофагеален сфинктер и, следователно, на броя на епизодите на рефлукс. Това може да се постигне с баклофен (20 mg х 3/дневно), агонист B на рецептор на гама-аминомаслена киселина, за който е доказано, че намалява общия брой епизоди на рефлукс с 43%. (1) Страничните ефекти на ЦНС (сънливост, световъртеж, тремор и др.) Могат да ограничат употребата му в настоящата практика.
Следователно, ако тестът за рН-метричен импеданс разкрие наличието на епизоди на некиселинен рефлукс, лечението с баклофен е избор. Ако функционалният тест не е наличен, може да се започне емпирично лечение с баклофен 10 mg x 2/ден и след това увеличаване на дозата до 20 mg x 3/ден. (1)
Лечение на свръхчувствителност на хранопровода
Трицикличните антидепресанти или селективните инхибитори на обратното поемане на серотонин са показали, че са ефективни за модулиране на болката и понижаване на прага за висцерална чувствителност при несърдечна гръдна болка. (16) Няма достатъчно проучвания за тези с функционална киселини, но предвид общия патофизиогенен механизъм, те могат да бъдат препоръчани за тези с нормален функционален тест (рН-импеданс, манометрия) и постоянство на симптомите. (1)
Хирургично лечение
Може да бъде показан при пациенти, които се нуждаят от високи дози лечение за контрол на симптомите на рефлукс, особено млади хора (1). Показанието за антирефлуксна хирургия (фундопликация на Nissen) при пациенти, които не се справят с киселинната антисекреторна терапия, е противоречиво и изисква документация чрез обективни функционални тестове (рН-метрични показатели, манометрия, храносмилателна ендоскопия), за да се потвърди причината за симптомите като остатъчен рефлукс, а не функционални нарушения. . (1)
В случай на асоцииране на психосоциални съпътстващи заболявания, постоперативната прогноза може да бъде дълбоко засегната. (1)
Фиг. 4. Фундопликация на Nissen
Алгоритъм за управление на рефрактерния рефлукс със стандартна доза е показан на фиг. 4. (1)
Библиография:
1. Fass R. Подход към рефрактерна гастроезофагеална рефлуксна болест при възрастни. www.uptodate.com.
2. Критерии за Рим III за функционални стомашно-чревни разстройства.
3. Hachem C, Shaheen NJ, Диагностика и управление на функционални киселини, Am J Gastroenterol. 2016 януари; 111 (1): 53-61. doi: 10.1038/ajg.2015.376. Epub 2016 5 януари.
4. Tutuianu R, Castell D. Клинични прояви, диагностика и лечение на некиселинен рефлукс. www.uptodate.com.
5.Stanciu C. Duca S. Гастроезофагеална рефлуксна болест при Григореску М. Трактат по гастроентерология том 1. Букурещ: Editura Medicală Națională 2001: 238-255.
6. Агилера Кастро L, Мартин де Аргила де Прадос. Практически съображения при лечението на инхибитори на протонната помпа. Rev.Esp Enferm Dig. 2016 г. март; 108 (3).
7. Ghoshal UC, Chourasia D, Tripathi S. Връзка на тежестта на гастроезофагеалната рефлуксна болест със секреторния профил на стомашната киселина и експозицията на езофагекиселини по време на пробив на нощната киселина: проучване, използващо 24-часов двуканален рН-метричен сканд. J. Gastroenterol. 2008; 43 (6): 654-61. doi: 10.1080/00365520701864635.
8. Tack J, Koek G, Demedts I, Sifrim D, Janssens. Гастроезофагеална рефлуксна болест, слабо реагираща на еднодозови инхибитори на протонната помпа при пациенти без хранопровода на Барет: киселинен рефлукс, жлъчен рефлукс или и двете? Am J Gastroenterol. 2004; 99 (6): 981.
9. Holtmann G, Cain C, Malfertheiner. Стомашната инфекция с Helicobacter pylori ускорява заздравяването на рефлуксния езофагит по време на лечение с инхибитор на протонната помпа пантопразол. Гастроентерология. 1999; 117 (1): 11.
10. John E. Pandolfino, Peter J. Kahrilas. Helicobacter pylori и гастроезофагеална рефлуксна болест. www.uptodate.com
11.Nojkov B, Rubenstein JH, Adlis SA, Shaw MJ, Saad R, Rai J, Weinman B, Chey WD. езофагеална рефлуксна болест. Храна Pharmacol Ther. 2008; 27 (6): 473.
12. Pomiecinski F, Yang AC, Navarro-Rodrigues T, Kalil J, Castro FF. Сенсибилизация към храни при гастроезофагеална рефлуксна болест и нейната връзка с еозинофилите в хранопровода: има ли клинично значение? Ann Allergy Asthma Immunol. 2010; 105 (5): 359.
13. Poh CH. Gasiorowska A. Navarro Radriguez T. Горни находки на стомашно-чревния тракт при пациенти с киселини, при които лечението с инхибитор на протонната помпа е неуспешно, в сравнение с тези, които не получават антирефлуксно лечение. Стомашно-чревна ендоскопия.2010 г.; 71 (1): 28-34. doi: 10.1016/j.gie.2009.08.024.
14. Fass R, Sontag SJ, Traxler B, Sostek M. Лечение на пациенти с постоянни симптоми на киселини: двойно-сляпо, рандомизирано проучване. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4 (1): 50.
15. Peghini PL, Katz PO, Castell DO. Ранитидин контролира нощния пробив на стомашната киселина върху омепразол: контролирано проучване при нормални пациенти. Гастроентерология. 1998; 115 (6): 1335.
16. Weijenborg PW, de Schepper HS, Smout AJ, Bredenoord A. Ефекти на антидепресантите при пациенти с функционални езофагеални нарушения или гастроезофагеална рефлуксна болест: систематичен преглед. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; 13 (2): 251.