Гастроезофагеален рефлукс - кога ендоскопията има смисъл • онлайн общопрактикуващ лекар
Ендоскопията се използва широко за диагностика и лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Наличните доказателства предполагат, че това разследване трябва да се извършва само за определени индикации. Свръхдиагностиката означава - дори в тази клинична ситуация - по-високи разходи и ненужни рискове, без да се подобри резултатът.
Комитетът по клинични насоки на Американския колеж по лекари (ACP) е събрал литературата за ендоскопията при ГЕРБ и за епидемиологията на аденокарцинома на хранопровода в мултидисциплинарен състав и е проучил насоките на различни професионални организации, без да извършва официален систематичен преглед.
ГЕРБ, хранопровод на Барет и аденокарцином
Определението за рефлуксна болест се основава на симптомите на киселини и киселинна регургитация и не изисква непременно увреждане на тъканите. Всъщност 50 до 80% от засегнатите имат неерозивна рефлуксна болест. Приблизително 10% от пациентите с хронична киселини имат хранопровод на Барет с метапластични промени, при които нормалният гипсово-клетъчен епител на хранопровода се трансформира в специализиран колонен епител. Както ГЕРБ, така и хранопроводът на Барет са свързани с повишен риск от аденокарцином. Въпреки че рискът от този рак на хранопровода остава много нисък сред общото население, той се е увеличил пет пъти през последните 40 години в Съединените щати. Прогнозата за този рак е лоша с 5-годишна преживяемост под 20%.
Аденокарциномът на хранопровода може да се развие от хранопровода на Барет през прогресивни етапи на дисплазия. Рискът от рак в хранопровода на Барет без дисплазия е 0,1 до 0,5% на пациенто-година, докато в случай на високостепенна дисплазия е 6 до 19% на пациентова година.
Скрининг на аденокарцином
На много места ендоскопията се надява на по-ранна диагноза и намаляване на смъртността при рак на хранопровода. Въпреки че е теоретично разумно, полезността на скрининговите програми в хранопровода на Барет е ограничена. От една страна, симптомите на ГЕРБ имат ниска чувствителност и специфичност като предсказатели на риска от рак, тъй като около 40% от пациентите с аденокарцином на хранопровода нямат киселини, а при тези над 50 години с киселини годишният риск от рак се оценява на едва 0,04% . От друга страна, други фактори освен киселини означават много по-висок риск. Всъщност мъжете са изложени на много по-висок риск от рак на хранопровода, отколкото жените, като около 80% от тези видове рак се срещат при мъжете. В допълнение, ендоскопиите с биопсии могат да пропуснат дисплазия и хистологичната оценка далеч не е лесна.
Полезността на ендоскопското наблюдение също е ограничена от ниската честота на аденокарцином в недиспластичния хранопровод на Барет. Проучване при такива пациенти установява по-малко от 2% карцином след пет години проследяване. Авторите на препоръките на АКТБ обаче цитират най-важната точка на критика, тъй като липсата на преки доказателства, че скрининговите и ендоскопските програми за наблюдение водят до намаляване на смъртността от рак на хранопровода.
Кога да се направи ендоскопия за хронична ГЕРБ?
Обикновено семейният лекар се сблъсква първо със симптомите на рефлукс и който трябва да реши какъв е подходящият начин на действие. За повечето пациенти с типични симптоми на ГЕРБ като киселини в стомаха и киселинна регургитация опит за емпирична терапия с инхибитор на протонната помпа (PPI) като единична дневна доза е оправдан и ендоскопията не е показана. Ако това лечение е неуспешно, то може да премине към приложение два пъти дневно. Ако такава засилена PPI терапия е неуспешна в продължение на четири до осем седмици, се препоръчва ендоскопия (клетка 1). Може да се използва всеки от одобрените ИПП (каре 2), тъй като абсолютните разлики в ефективността по отношение на контрола на симптомите и заздравяването на тъканите са малки, както отбелязват авторите на насоките. За повечето ИПП дозирането 30 до 60 минути преди хранене ще бъде най-ефективно.
За разлика от различните оценки на ендоскопския скрининг за рак на хранопровода, ролята на ендоскопията в няколко клинични ситуации е добре обоснована. При ГЕРБ с алармени симптоми като дисфагия, кървене, анемия, загуба на тегло или повтарящо се повръщане, ендоскопията може да разкрие находки, които са от клинично значение и потенциално лечими, като рак на хранопровода или стомаха, кървящи лезии или стенози на хранопровода или пилора. Анализ на около 30 000 ендоскопски пациенти с дисфагия открива важни находки при повече от половината, най-вече езофагеална стриктура.
Дори пациенти с документиран тежък ерозивен езофагит имат непълно излекуване при лечение с PPI и може да имат хранопровод на Барет. Следователно се препоръчва контролна ендоскопия след осем седмици PPI терапия, за да се изключи недостатъчно излекуване или хранопровода на Барет. Ако тази контролна ендоскопия показва нормални находки, не е посочена по-нататъшна рутинна ендоскопия.
Използването на ендоскопия за стриктури на хранопровода в контекста на ГЕРБ до голяма степен се основава на симптомите. Тъй като рецидивите са чести, може да са необходими повторни ендоскопии и дилатация. Рутинната ендоскопия не е необходима при пациенти с анамнеза за стриктура, но които остават без симптоми в това отношение.
Но каква е процедурата за пациенти с добре контролирани симптоми на рефлукс? Препоръките на АКТБ предоставят следната информация: Тъй като абсолютният риск от рак при жените е нисък, рутинният ендоскопски скрининг не може да бъде препоръчан за жени. По същия начин, поради много ниската честота на аденокарциномите на хранопровода при по-млади пациенти, рутинният скрининг трябва да се има предвид само при мъже със симптоми на ГЕРБ над 50-годишна възраст, но на индивидуална основа и като се вземе предвид лошото качество на съответните доказателства. При установяване на индикацията за ендоскопски скринингови изследвания винаги трябва да се вземат предвид съпътстващите заболявания, ограничаващи живота.
Много организации предлагат ендоскопско наблюдение на пациенти, които са открили ендоскопски хранопровода на Барет. И тук обаче препоръките на АКТБ посочват, че наблюдателните проучвания са установили разлика в полза на скрининга само когато това се сравнява с пациентите, които са дошли при лекар със симптоми. Няма сравнителни проучвания за избора на интервал за контролна ендоскопия в хранопровода на Барет. Въз основа на естествената прогресия и експертни мнения се препоръчват интервали от три до пет години. Въпреки това, по-често трябва да се наблюдава пациентите, които са развили нискостепенна или високостепенна дисплазия, тъй като са изложени на по-голям риск от прогресия към рак.
Проблем може да възникне при пациенти с хронични симптоми на ГЕРБ, чиято ендоскопия не разкрива хранопровода на Барет. Ще се изненадате, че контролните прегледи вече не трябва да бъдат посочвани за тях, когато всички други прегледи за скрининг на рак трябва да се повтарят периодично, както многократно се казва на публиката. Комитетът за насоки на АКТБ подчертава, че пациентите с хронични симптоми на ГЕРБ от пет години или повече и чиито първоначални резултати от ендоскопията са отрицателни, не изискват допълнителен скрининг, дори ако продължават да приемат лекарства, инхибиращи киселината. Наблюдателните данни показват, че вероятността от развитие на хранопровода на Барет в рамките на пет години след отрицателна ендоскопска находка е по-малка от 2%, така че серийните контролни изследвания биха довели до твърде нисък добив.
Практиката следва доказателства?
Въпреки че данните не са многобройни, има много индикации, че лекарите често не проектират грижите за пациентите с ГЕРБ в съответствие с препоръките. Честите погрешни показания са серийната ендоскопия при ГЕРБ без хранопровода на Барет и прекалено кратките интервали за наблюдение при пациенти с хранопровод на Барет.
Загрижеността за отговорността се посочва като предполагаеми причини за твърде много ендоскопии, но също така и финансови интереси на ендоскопистите или неверни очаквания на пациентите и техните общопрактикуващи лекари. Ето защо е важно да се обсъди действителният риск от рак. Комитетът за насоки на АКТБ пише, че диагнозата „предракова лезия“ не трябва да заблуждава както пациентите, така и общопрактикуващите лекари за ендоскопско наблюдение на твърде кратки интервали.
В крайна сметка, ендоскопията на горния храносмилателен тракт може да се счита за процедура с нисък риск. Честотата на усложненията варира между 1: 1000 и 1: 10 000 и включва перфорации, сърдечно-съдови събития или смърт. Други, редки, но реални рискове включват аспирационна пневмония, дихателна недостатъчност, хипотония, аритмия и други реакции към анестетици. Въпреки че всички тези рискове са много малки, те стават значими, когато се извършват ендоскопии на много голям брой пациенти. Допълнителни изследвания или ненужни терапии, предизвикани от ендоскопски находки, също носят разходи.
Какво могат да направят семейните лекари, за да гарантират, че ендоскопията се използва правилно?
Препоръките на АКТБ обикновено препоръчват внимателно боравене с индикацията за ендоскопия при неусложнена рефлуксна болест, тъй като прегледът не е необходим с оглед на малката вероятност от рак на хранопровода и също така е малко полезен при насочваща терапия. Това трябва да бъде обсъдено подробно с пациента. Ако е възможна ендоскопия за ГЕРБ, препоръките на АКТБ съветват насочването на пациента към специалист "за оценка" - но не директно за "ендоскопия".
Одобрено и редактирано препечатка от Ars medici 4/2013
Конфликт на интереси: В оригиналната публикация се посочва, че всички възможни финансови и нефинансови конфликти на интереси на членовете на комисията са декларирани, обсъдени и разрешени в съответствие с насоките на Американския колеж по лекари.
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2014; 36 (7) страници 47-50