Гастроентерология Повишени чернодробни стойности - какво сега
Цимерман, Хенинг Волфганг; Так, Франк; Крой, Даниела; Траутвайн, Кристиян
Диференциалната диагноза на повишените чернодробни стойности е многостранна. Трябва да се вземат предвид множество чернодробни и извънчернодробни заболявания, както и нокса. И в двата случая те имат прогностични последици за пациента.
Най-важният диагностичен инструмент за откриване на хронично чернодробно заболяване е определянето на прости лабораторни параметри.С управляеми финансови разходи, хронично чернодробно заболяване може да бъде определено или изключено с относително висока степен на сигурност. Чрез комбиниране на няколко „чернодробни стойности“ (например ALT + γ-GT) или тяхното серийно надлъжно определяне, чувствителността може да бъде допълнително увеличена, тъй като не е необичайно хроничният вирусен хепатит или безалкохолното мастно чернодробно възпаление да имат поне преходни нормални стойности на ALT (2) . Едновременното определяне на AST, ALT и γ-GT може да идентифицира повече от 95% от всички чернодробни заболявания (3).
Повишените чернодробни стойности, които се откриват случайно при общ кръвен тест, са ежедневен проблем в общата медицинска помощ и представляват диагностично предизвикателство. Само правилната класификация и оценка на повишените чернодробни стойности, след подробна анамнеза и физически преглед, позволява рационално и рентабилно разследване . Алгоритми, основани на доказателства, не съществуват, така че е посочен индивидуален подход. Това включва, по-специално, по-обширни лабораторни тестове, чиято нецеленасочена употреба потенциално може да доведе до високи разходи.
В Съединените щати честотата на повишена аланин аминотрансфераза (ALT) и γ-глутамилтрансфераза (γ-GT) е около 13% всяка (4). За Германия има данни, които показват още по-голямо разпространение. Популационното проучване SHIP в Мекленбург-Западна Померания показва необичайно повишена активност на ALT при 24,6% от изследваните лица (5). В общата практика процентът на нарастване на ALT е около 16% според проучванията.
С оглед на относително ниското разпространение на хроничния вирусен хепатит (2 и в същото време повишеният γ-GT е относително чувствителен към алкохолно чернодробно заболяване. При напреднала фиброза връзката се измества и към AST.
Ултрасонографията на корема е от съществено значение, особено с холестатичен лабораторен профил. Това служи за разкриване на интра- и/или екстрахепатална холестаза. Други причини за увеличаване на AP и γ-GT, като инфилтративни процеси (например метастази) или венозна конгестия при дясна сърдечна недостатъчност, също могат да бъдат идентифицирани при чернодробна сонография.
В днешно време по-голямата част от случайните случаи на повишени трансаминази се дължат на безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD) (10). Въпреки че чувствителността не е задоволителна (приблизително 60%), ултразвуковото изследване все още е централно диагностично средство за NAFLD с типичен хиперехогенен чернодробен паренхим (11). По този начин ултразвукът на черния дроб е показан при всички пациенти с постоянно анормални чернодробни стойности и също се използва за откриване на клинично непрозрачна цироза. Специфичните за заболяването сонографски находки обикновено не са налични за повечето заболявания (12).
В извънболничната помощ лекуващият лекар се вижда предимно с леко повишаване на AST/ALT (процедура, показана на фигура 1. В допълнение към подробна медицинска история (включително фитотерапевтични агенти!), Трябва да се потърси възможна вредна консумация на алкохол. В допълнение към определянето на γ -GT и съотношението AST/ALT (> 2) също са MCV стойността и евентуално нивото на IgA в серума. Етил глюкуронидът в урината и дефицит на въглехидрати трансферин (CDT) в серума са предимно от съдебномедицинско значение.
NAFLD винаги трябва да се има предвид при диференциалната диагноза. Доказателствата за стеатоза при ултразвук, както и антропометрични данни (например ИТМ, коремна обиколка) и благоприятни или свързани нарушения от комплекса на метаболитния синдром (дислипидемия, инсулинова резистентност, хипертония) са показателни. Нивото на трансаминазите обаче не позволява надеждна диференциация между доброкачествения мастен черен дроб и по-критично прогностично важния стеатохепатит (NASH); в момента това е възможно само с чернодробна биопсия (11).
Скринингът за хроничен вирусен хепатит е от съществено значение, тъй като има непосредствени последици, например риск от предаване или терапевтични показания. Трябва да се извършат серологични тестове за изключване на хронична инфекция с вируса на хепатит В (HBV) (HBs антиген, анти-HBc) и инфекция с вируса на хепатит С (HCV) (анти-HCV). Въпреки че Германия е един от регионите с ниско разпространение в Европа със серопреобладаване на HBV и HCV инфекция съответно от около 0,6% и 0,4%, броят на нерегистрираните случаи е висок и се изчислява, че до 90% от заразените имат своя инфекциозен статус не знам (източник: Институт Робърт Кох).
Трябва да се отбележи, че честотата на разпространение е значително по-висока сред хората с миграционен произход (до 7% за HBV в части от Турция), и същото се отнася и за разпространението на вирусен хепатит в столичните региони (приблизително 3% разпространение на HCV в спешните кабинети в болниците в Берлин или Франкфурт) ) (13).
Генетичните чернодробни заболявания не са рядкост. Хемохроматозата (болест за съхранение на желязо) е най-често срещаното наследствено чернодробно заболяване с приблизително 250 000 хомозиготни носители на мутация в Германия. Следователно трябва да се извърши определяне на наситеността на трансферина (граница> 45%) и, ако е необходимо, на феритина. Дефицитът на алфа1-антитрипсин и болестта на Уилсън (болест на съхранението на мед) са по-рядко срещани.
Трябва да се има предвид автоимунен хепатит (AIH), особено при жените. Хипергамаглобулинемията е показателна, но не е задължителна. Серологичните тестове включват автоантитела от типа ANA, SMA, SLA и LKM антитела. За потвърждаване на диагнозата е необходима чернодробна биопсия. Тъй като до 50% от пациентите с целиакия (изчислено разпространение в Германия: 1: 500) имат повишени трансаминази и от своя страна целиакия се диагностицира в 5-10% от случаите с повишени стойности на черния дроб (14), IgA антителата срещу трансглутаминаза трябва да се определят рано. Други екстрахепатални причини включват тиреопатии и мускулни заболявания.
Коремната ехография играе видна роля в диагностичния алгоритъм, когато има непропорционално увеличение на AP и γ-GT (Фигура 2). Ако по този начин може да се изключи интра- или екстрахепатална обструкция или инфилтративен процес, трябва да се обмислят възпалителни холангиопатии. Но грануломатозните заболявания, лекарства или, в редки случаи, вирусен хепатит също могат да причинят холестатична картина. Редки заболявания като синдром на Caroli (наследствено кистозно разширение на интрахепаталните жлъчни пътища) или генетични транспортни дефекти представляват диагностично предизвикателство.
В допълнение към подробна анамнеза (напр. Сърбеж, умора, лекарства, фитотерапевтични средства, екстрахепатални имунни явления) и физически преглед, след изключване на сонографски откриваема обструкция на жлъчните пътища, се препоръчва да се определят антимитохондриални антитела (AMA, подтип M2), както при първичен холангит (PBC) може да се намери в около 95% от случаите. MRCP служи за доказване на първичен склерозиращ холангит (PSC), pANCA може да подкрепи диагнозата. Припокривания с AIH като синдроми на припокриване са възможни и за двата обекта. Наскоро описан обект е IgG4-асоциираният автоимунен колангит (15).
Значение на чернодробната биопсия
Чернодробната биопсия се използва предимно за потвърждаване на диагнозата, когато други клинични и лабораторни параметри вече позволяват съмнение за диагноза, и за оценка на прогнозата (16). Чернодробната биопсия играе съществена роля при диагностицирането на NASH и автоимунен хепатит и за изясняване на терапевтичните показания за инфекция с хепатит В при определени условия. Чернодробната биопсия също може да бъде полезна за количествено определяне на претоварването с мед или желязо при М. Уилсън и хемохроматоза. Дори при предимно холестатично манифестирани чернодробни заболявания, само чернодробната биопсия позволява ясна диагноза в определени случаи, например в случай на PSC с малък канал или грануломатозно чернодробно заболяване.
Ако постоянното увеличаване на трансаминазите остава неясно, въпреки обширната лабораторна диагностика, диагнозата често е малка, тъй като хистологичната картина често е неспецифична и патологът не позволява точна класификация. По-старите данни показват полза от чернодробната биопсия при откриване на клинично непрозрачна цироза (17). Поради подобрените неинвазивни процедури (например еластография), чернодробната биопсия често е остаряла за този въпрос, особено при хроничен вирусен хепатит (18).
Очаква се, че неинвазивните техники, базирани на нови биомаркери, физически методи (напр. Измерване на еластичността на тъканта) или образни методи (напр. Измерване на съдържанието на мазнини при ЯМР), в бъдеще също ще дадат възможност за по-добра прогноза на NAFLD, което е често срещано в ежедневната клинична практика така че някои от чернодробните биопсии могат да бъдат отхвърлени при това показание.