Гастроентерологични диференциални диагнози при хронична диария
Възпалителна болест на червата (IBD)
клиника
Болестта на Crohn или улцерозен колит трябва да се подозира преди всичко, ако се извършват повече от две евакуации на меки или воднисти изпражнения дневно за период от повече от 4 седмици, има коремна болка и може да се идентифицира кръв в изпражненията. И двете клинични картини имат прилики по отношение на генезиса, протичането на заболяването, диагностиката и терапията. Докато улцерозният колит засяга само дебелото черво, болестта на Crohn може да бъде открита в целия стомашно-чревен тракт. Повече от три четвърти от всички пациенти се оплакват от коремна болка и диария. Кръв в изпражненията се открива при повечето пациенти с улцерозен колит, но само в малцинство с болест на Crohn. За разлика от синдрома на раздразненото черво, движенията на червата се разпределят през целия ден и се случват и през нощта. Субфебрилните температури са често срещани при активната болест на Crohn, висока температура обикновено се проявява само при инфекциозни усложнения.
При тежки случаи може да настъпи загуба на тегло, загуба на апетит, гадене, треска и анемия. Въпреки това, IBD може да се прояви и нетипично, например чрез анална фистула, язви в устата или други екстра-чревни симптоми, вероятно в комбинация със загуба на тегло. При децата коремната болка е основният симптом и не е необичайно да се появи перцентилна извивка в персентилната крива.
По време на физическия преглед, в допълнение към абдоминалната палпация и инспекцията на аналния регион, трябва да се обърне внимание на кожата и лигавиците в устата и устните, за да не се пренебрегнат извънчревните симптоми като носеща еритема, бледост или пиодерма гангренозум.
Типични екстраинтестинални прояви:
Инфекциозен ентерит
Острите инфекции с вируси и бактерии са предимно самоограничаващи се и рядко причиняват хронична диария. Паразитите, от друга страна, могат да бъдат причина за хронична диария. Може да е трудно да се разграничи инфекция с Yersinia или Campylobacter от болестта на Crohn. Чревната проява на туберкулоза и амбиаза също може да причини хронична кашава, слузеста диария и да симулира болестта на Crohn.
Анамнезата (пътувания, съпътстващи заболявания, имунен статус, лекарства) и разбира се микробиологичното доказателство за патогена са от основно значение за диагнозата.
Специална форма на инфекциозен ентерит е псевдомембранозният ентерит, причинен от Clostridium difficile. Обикновено водната диария, коремната болка и треската се появяват около 5-10 дни - понякога по-късно - след прием на антибиотици (пеницилини, цефалоспорини, клиндамицин, флуорохинолони) или под химиотерапия. Редките сериозни усложнения включват токсичен мегаколон и смърт. Диагностични показатели са анамнезата с приема на антибиотици, откриването на токсина и бактериалната култура.
При имунокомпрометирани пациенти с хронична диария трябва да се има предвид CMV колит. Диагнозата се поставя чрез откриване на вируса в лигавичната биопсия.
Малабсорбция на въглехидрати
В случай на осмотична диария, в допълнение към диарията, свързана със слабителното средство, трябва да се има предвид непоносимост към лактоза или фруктоза.
Преобладаването на непоносимост към лактоза варира значително в зависимост от географското разпространение. Почти 2/3 от населението по света е засегнато. В Швейцария честотата е около 30%. Активността на лактазата започва през 2-ри-3-ти Възраст и отнема от 5-ти до 10-ти Година на живот отново рязко. Дефицитът на лактаза може да бъде вроден или придобит (свръхрастеж на бактерии, инфекциозен ентерит, увреждане на лигавицата). Повечето възрастни имат ниски нива на лактазна активност, така че симптомите могат да се появят при прекомерна консумация на млечни продукти. Следователно симптомите са зависими от дозата и също много променливи: докато 2,5 dl мляко не предизвиква симптоми при повечето възрастни, същото количество може да доведе до коремна болка и евентуално до диария при деца. Диагнозата се поставя или чрез H2 дихателен тест, или чрез измерване на лактазата в биопсията на тънките черва.
Разпространението на непоносимост към фруктоза е относително високо при възрастни с необясними стомашно-чревни симптоми. В случай на непоносимост към фруктоза има транспортно разстройство, в резултат на което в лумена на червата има повече фруктоза, което води до осмотична диария. Абсорбционната способност на фруктозата обаче е много променлива дори при здрави хора. Например сливите, фурмите и медът съдържат големи количества фруктоза. Непоносимостта към фруктоза се диагностицира с помощта на H2 тест с фруктоза.
Лечебен и имунологичен ентерит, радиационен ентерит
Всички антибиотици, лаксативи, SSRI, цитостатици и колхицин често водят до водниста диария. Често консумираните НСПВС също могат да причинят лезии на лигавицата, които могат да бъдат подобни на исхемичния колит. НСПВС също могат да влошат IBD.
Васкулитът също може да предизвика диария. Най-важните представители са пурпурата Schcnlein-Henoch (най-вече в детска или юношеска възраст), нодоза на панартерит и микроскопичен колит (лимфоцити и колагенен колит).
Облъчването на злокачествени тумори в коремната област води до радиационен ентерит, или остро (след няколко седмици), или хронично (само след месеци). Анамнезата на облъчването в малкия таз обикновено е диагностична.
Исхемичен колит
При възрастен пациент със сърдечно-съдови заболявания или диабет, исхемичният колит трябва да се разглежда като ДД. Болката в корема обикновено е остра и силна, диарията често е кървава. Диагнозата се поставя ангиографски или, ако ходът е много остър, интраоперативно.
Други стомашно-чревни диференциални диагнози
Целиакията е важен ДД. Класическите симптоми са диария, загуба на тегло и синдром на малабсорбция - подобни на тези при болестта на Crohn. Определянето на антителата срещу трансглутаминазата и дуоденалната биопсия са диагностични.
Хологенната диария е резултат от осмотичния ефект на жлъчните киселини в дебелото черво след илеозоева резекция или други хирургични интервенции.
Ракът на дебелото черво рядко се проявява като хронична диария, най-вече неспецифична промяна в навиците на червата при пациенти на възраст над 50 години. Карлономът обаче трябва да бъде изключен чрез колоноскопия. Трябва да се има предвид карцином на дебелото черво, особено в случай на продължителен улцерозен колит.
Пациенти с екзокринна панкреатична недостатъчност, хроничен панкреатит, панкреатичен карцином или муковисцидоза могат да страдат от хронична диария. Основният симптом на лошо храносмилане е стеатореята с обемни, неприятно миришещи мастни изпражнения. Морфологичните промени могат да бъдат документирани чрез образни процедури (ултразвук, коремна КТ); рутинната лаборатория е неспецифична и недиагностична. В допълнение към морфологичните промени в панкреаса, функционалното увреждане е друг важен критерий за диагностика. Клинично функционалното ограничение става очевидно само когато са загубени повече от 90% от панкреаса. Тестът за пот може да потвърди диагнозата при съмнение за МВ.
Карциноидите и лимфомите на стомашно-чревния тракт са редки ДД при хронична диария.