Функционални нарушения след бариатрична хирургия; FMC-HGE
Въведение
Понастоящем бариатричната хирургия е показана при пациенти с морбидно затлъстяване (индекс на телесна маса> 40 kg/m2 или> 35 kg/m2 с придружаващи съпътстващи заболявания) и при неуспешно медицинско и хигиенодиетично лечение. Позволява продължителна загуба на тегло и подобряване на повечето съпътстващи заболявания. Високо разпространение на храносмилателни симптоми (коремна болка, ГЕРБ, гадене, повръщане, епигастралгия, подуване на корема, транзитно разстройство) е наблюдавано при пациенти в очакване на бариатрична хирургия, като повечето от тези симптоми изглежда се подобряват след стомашен байпас. [1, 2]. Някои храносмилателни симптоми обаче могат да се влошат или да се появят след операция. Те могат да бъдат свързани с храносмилателни усложнения, свързани с органични лезии (ерозии или язви, фистули, стеноза, вътрешна херния), или да са вторични за следоперативните функционални нарушения. В този преглед ще бъдат разработени функционалните разстройства, появяващи се или след рестриктивна бариатрична хирургия, най-често регулируемата стомашна лента и напоследък гастректомия "ръкав", или след операция от смесен тип (рестриктивна и малабсорбционна).
ГЕРБ и двигателни нарушения на хранопровода
Пациентите, които очакват бариатрична хирургия, показват симптоми на ГЕРБ в 35 до 73% от случаите [3-5]. Ефектите от поставянето на стомашна лента върху функцията на хранопровода са противоречиви. След превръщане на стомаха, Weiss et al. [6] установи подобрение в рН-метърния рефлукс следоперативно, но няколко други проучвания показаха началото при някои пациенти с тежък рефлукс-метър [4, 5, 7]. По този начин, според нашия опит при пациенти, които са имали стомашна лента, симптомите на ГЕРБ са намалели, но се е появил тежък рН-метричен рефлукс (de novo или влошаване на съществуващ рефлукс) при една трета от тях, свързани с по-често в началото на тежка дискинезия под формата на псевдоахалазия при двама пациенти. Симптомите могат да се подобрят след разхлабване на пръстена, но в някои случаи продължават въпреки премахването на пръстена [8]. И накрая, поставянето на стомашна лента може да се влоши или дори да породи дисфагия [9].
Съществуват малко данни след гастректомия с "ръкав". В последващо проучване, de novo клиничен рефлукс се наблюдава при 21,8% от пациентите на 1 година и 3,1% на 3 години, с изчезване на съществуващ рефлукс на 1 и 3 години при съответно 5/6 и 6/8 пациенти [10].
След байпас на стомаха, симптомите на ГЕРБ, ендоскопски лезии, свързани с рефлукс (езофагит, ендообразни хранопроводи) и рН-метриките се подобряват [5, 11-13]. Не е описано тежко двигателно увреждане на хранопровода [5, 11]. Описани са случаи на симптоматичен жлъчен рефлукс с повръщане, коремна болка и/или дисфагия при пациенти с твърде къси хранителни вериги, които се подобряват след повторна операция [14].
Гадене и повръщане, коремна болка
Повръщането е един от най-честите симптоми след операция за отслабване. Те присъстват при една трета [15] до две трети от пациентите в дългосрочно проследяващо проучване [16]. Лошото спазване на диетата (твърде голямо хранене, прекалено бързо поглъщане или недостатъчно дъвчене) е най-честата причина. В случай на персистиращи симптоми или поява на нови симптоми, трябва да се елиминира органична причина (улцерации, анастомотична стеноза, въздействие на храната върху стеноза, интрагастрална миграция на пръстена и др.).
След пръстена, разхлабването му потвърждава причинно-следствената връзка. Разширяването на стомашната торбичка трябва да се търси чрез горна храносмилателна непрозрачност в случай на тежко повръщане [17, 18]. Имайте предвид, че стомашното изпразване изглежда не се влияе от поставянето на пръстен [19].
След байпас тези симптоми могат да съответстват на дъмпинг синдром (вж. По-долу). Синдромът на сляпата верига, с коремна болка, гадене и/или периодично повръщане, присъстващ при приблизително 30% от пациентите след частична гастректомия и Y-примка, изглежда рядко след бариатрична хирургия [20], което може да бъде свързано с малкия размер на останалите стомаха [21]. Описани са редки случаи на тежка гастропареза след стомашен байпас за болестно затлъстяване, често неподатливи на медицински лечения, с необходимостта от нова хирургична интервенция. Стомашната електростимулация може да бъде ефективна при това показание [22].
Късната поява на коремна болка трябва да търси вътрешна херния: това е често усложнение след стомашен байпас, особено в случаите на масивна загуба на тегло. Те могат да бъдат симптоматични няколко години след операцията и често са трудни за диагностициране, тъй като не могат да се видят при радиологични изследвания [23].
Дъмпинг синдром
Бариатричната хирургия се превърна в причина номер едно за дъмпинг синдрома. Това е свързано с бързото навлизане на храна и течност в тънките черва, вторично поради намаляването на размера на стомаха. Дъмпинг синдром се наблюдава по-често при пациенти, които не спазват диетичните правила (трябва да разделят храненията след стомашен байпас). Храносмилателните симптоми, свързани със синдрома на дъмпинг, се появяват бързо след хранене и могат да включват гадене, повръщане, диария, къркорене, подуване на корема и/или коремна болка. Трябва да се търсят вазомоторни симптоми като зачервяване на лицето, сърцебиене, изпотяване, тахикардия, хипотония и неразположение. Стомашното изпразване се ускорява, но изследването му не е необходимо за диагнозата. Това, което някои наричат „синдром на късен дъмпинг“, всъщност съответства на признаци на функционална хипогликемия, реагираща на хиперинсулинемия след хранене. Състоянието на по-голямата част от пациентите ще бъде подобрено чрез подходящи диетични правила (фрагментация на дневния прием на калории, прием на течности поне 30 минути след хранене, ограничаване на бързите захари и евентуално декубитус след хранене) [24].