Фармакотерапия на артериална хипертония и исхемична болест на сърцето от гледна точка на патогенетичната
Член-кореспондент RAMS, професор В.И. Маколкин
ВМА на името на И.М. Сеченов
Старите клиницисти отдавна отбелязват, че един и същ пациент може едновременно да има две заболявания - артериална хипертония (AH) и коронарна болест на сърцето (IHD). Между тях има както пряка, така и косвена причинно-следствена връзка. От една страна, хипертонията пряко допринася за прогресирането на атеросклеротичните лезии на коронарните артерии, от друга страна, неблагоприятният ефект на хипертонията се медиира чрез развитието на хипертрофия на лявата камера (LVH). Тази ситуация е добре илюстрирана от думите на А.Л. Мясникова: “. като цяло биологичните, епидемиологичните, етиологичните термини и двете форми (хипертония и атеросклероза) са толкова близки една до друга, че се създава вяра в тяхната близост, ако не и единство ”[1]. Връзката между хипертонията и исхемичната болест на сърцето е много ясно илюстрирана от резултатите от многоцентрово проучване Сист - Eur [2], което демонстрира ясно намаляване на честотата на фатален и нефатален остър миокарден инфаркт (ОМИ) на фона на понижаване на кръвното налягане. В друга работа [3] показва анализ на девет проспективни проучвания относителното нарастване на коронарната артериална болест в зависимост от повишаването на диастолното кръвно налягане.
Естествено възниква въпросът - какво обединява хипертонията и исхемичната болест на сърцето? Според съвременните концепции такъв момент е ендотелната дисфункция (ЕД). Дори Вирхов в средата на 19 век говори за значението на интимни лезии за развитието на артериолосклероза, тази позиция се повтаря от Жорес през 1903 г. и Тома обръща внимание на удебеляването на средната лигавица на артериите при атеросклероза (като същевременно се поддържа външния диаметър на съда). По същество изявленията на видни патолози от миналото насочват вниманието към промени в кръвоносните съдове при хипертония, което в момента се интерпретира като ЕД, както и „ремоделиране на артерии“ при пациенти с хипертония.
Според съвременните възгледи нарушението на съотношението на пресорни, пролиферативни и антидиуретични системи, от една страна, и съдоразширяващи, диуретични, антипролиферативни системи, от друга, причинява развитието и дисфункцията на ендотела (т.нар. Ендотелна дисфункция - ED).
Тези процеси включват:
- растеж (пролиферация и хипертрофия) на гладкомускулни клетки на съдовата стена;
- миграция на гладкомускулните клетки към фокуса на атеросклеротичните лезии;
- образуването на супероксиден радикал;
- активиране на адхезионни молекули и възпалителни медиатори;
- ефектът на AT-II върху тромбоцитите;
- стимулиране на производството на инхибитор на плазминогенов активатор (PAI).
Увеличение на активирането на плазмата, и особено на тъканната ренин-ангиотензин-алдостеронова система (RAAS), може да бъде установено още в ранните етапи на хипертонията и атеросклеротичния процес. В действителност RAAS играе изключително важна роля в следната верига от събития: „увреждащи“ фактори Ѓ оксидативен стрес Ѓ ендотелна дисфункция РА активиране на RAAS Ѓ дисбаланс на азотен оксид и AT-II II повишени окислителни реакции Ѓ допълнително влошаване на ендотелна дисфункция Ѓ допълнителни патологични процеси, засягащи целевите органи. Естествено, инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ инхибитори) могат да играят значителна роля за въздействие върху тази патологична верига. Всъщност тези лекарства имат широк спектър на действие, потенциално полезни при нарушения на неврохормоналната регулация, не само при хипертония и исхемична болест на сърцето, но и при хронична сърдечна недостатъчност (ХСН). Според съвременните концепции АСЕ инхибиторите причиняват не само намаляване на AT-II в тъканите и плазмата, но също така намаляват активността на симпатико-надбъбречната система (SAS) и увеличават производството на брадикинин [7]. Намаляването на разграждането на брадикинин причинява съдоразширяващ ефект, увеличаване на производството на азотен оксид, простациклин и активатор на тъканния плазминоген. Азотният оксид, в допълнение към мощната вазодилатация, предотвратява агрегацията на тромбоцитите и активирането на редица клетки (особено моноцити, способни да се трансформират в липид-съдържащи макрофаги), а също така инхибира пролиферацията на гладкомускулни клетки - неразделни компоненти на атеросклеротичните артериални лезии. Предполага се, че ендотелното увреждане засяга предимно производството на ендотелна синтетаза, която е отговорна за синтеза на азотен оксид [8].
При хипертония АСЕ инхибиторите (на ниво органи) засягат преди всичко тежестта на LVH, която, както знаете, е независим предиктор за неблагоприятни сърдечно-съдови усложнения.
- намаляване на кръвното налягане (което води до намаляване на вътресъдовото налягане);
- намаляване на растежния ефект на AT-II върху различни структури на миокарда;
- намаляване на адренергичната стимулация поради AT-II;
- намаляване на нивото на ендотелин-1;
- увеличаване на производството на брадикинин.
Така че, според наблюдението на 1893 пациенти с хипертония в продължение на 6 години, беше показано, че увеличаването на дебелината на задната стена на лявата камера само с 1 mm увеличава риска от фатални усложнения със 7 пъти. Използването на ACE инхибитор драстично промени тази ситуация [9]. Така че, според резултатите от проучването [10] 12-седмично приложение лизиноприл значително намали дебелината на задната стена и преградата на лявата камера. В друго проучване [11], тригодишната употреба на лизиноприл също значително намалява индекса на миокардната маса на лявата камера и тези промени вече са статистически значими след една година лечение. Използването на лизиноприл също нормализира концентрацията на фиброзни маркери при пациенти с хипертония [12], а 6-месечното лечение на пациенти с хипертония с лизиноприл показва, че има нормализиране на обемната част на колагена и концентрацията на хидроксипролин в миокарда [ 13]. Същото проучване показа благоприятен ефект на лизиноприл върху показателите за диастолна сърдечна функция и диаметъра на кардиомиоцитите.