Фармакологично лечение на постхерпетична невралгия; Списание Гален

Постхерпетичната невралгия е болезнено, често и скъпо следствие от херпес зостер. Особено често се среща при възрастни хора и лечението му често е предизвикателство. Статията очертава основните възможности за фармакологично лечение, включително антидепресанти, антиепилептици, опиоиди и локални препарати на основата на лидокаин или капсаицин.

списание

Постхерпетичната невралгия е болезнено, често и скъпо следствие от херпес зостер. Това е особено често в напреднала възраст и лечението му често е предизвикателство. Тук се преразглеждат най-важните фармакотерапевтични възможности, включително антидепресанти, антиепилептици, опиоиди, локален лидокаин и капсаицин.

Постхерпетичната невралгия (NPH) попада в широката категория невропатична болка, като най-честото усложнение на херпес зостер обрив, с по-висока честота при възрастните хора. Терминът постхерпетична невралгия се отнася до болка, която продължава и след острата фаза на заболяването. Точният момент, когато остър херпес става NPH, е произволен: някои автори са предложили интервала от 3 месеца след зарастването на лезиите в острата фаза, други от 3-6 месеца от началото на изригването и т.н. Но, без значение кога докладваме, характерната болка може да бъде деактивираща, с продължителна еволюция (месеци или дори години), силно засягаща качеството на живот на пациента. Лечението му може да бъде истинско предизвикателство, в много случаи е необходимо да се опитат няколко вида болкоуспокояващи, за да се получи значително подобрение.

Фармакологично управление

Лечението трябва да бъде индивидуализирано според особеностите на всеки пациент. Има препарати с перорално приложение, локални или комбинирани подходи. Всички имат за цел да намалят интензивността на болката.

Перорални препаратиТрициклични антидепресанти

Този клас лекарства има както антихолинергични ефекти на централно и периферно ниво, така и седативни ефекти. Той действа централно върху предаването на болка, блокирайки повторното поемане на норепинефрин и серотонин. Най-честите нежелани реакции на трицикличните антидепресанти са сухота в устата, запек, прекомерно изпотяване, замаяност, замъглено зрение, сърцебиене, ортостатична хипотония, седация. Препоръчва се повишено внимание, когато се прилага на възрастни хора, особено на тези с висок сърдечно-съдов риск.

Сред трицикличните антидепресанти те се използват при лечението на НПХ:

• амитриптилин. Той е ефективен за облекчаване на хроничната болка, като инхибира повторното поемане на серотонин и/или адреналин в пресинаптичната мембрана (което води до повишена концентрация на медиатори в централната нервна система). Средната доза, посочена в NPH, е 65-100 mg.

• нортриптилин. Действа подобно на амитриптилин, блокирайки повторното поемане на норепинефрин и/или серотонин, прилаган при невропатична болка. Средната препоръчителна доза при NPH е 89 mg, а ефективността е подобна на амитриптилин. Нортриптилинът се понася по-добре, тъй като е по-селективно съединение с по-ниска антихолинергична активност.

антиепилептици

• габапентин. Има едновременно антиконвулсивно и аналгетично действие. По отношение на механизма на действие, той се свързва на нивото на α2δ субединицата на зависимите от напрежението калциеви канали, което води до намалено освобождаване на невротрансмитери.

• прегабалин той се свързва с висока специфичност към α2δ субединицата на зависимите от напрежението калциеви канали, като по този начин причинява намаляване на активността на възбуждащите невротрансмитери. Полуживотът му е около 6 часа, като се елиминира чрез бъбречна екскреция. Пиковите плазмени концентрации настъпват 60-90 минути след перорално поглъщане.

Най-честите нежелани реакции при габапентин и прегабалин са замаяност, сънливост, периферен оток и сухота в устата.

Опиоидни аналгетици

Доказано е, че опиоидите са ефективни при НПХ в плацебо контролирани проучвания като медикаменти от втора линия при този тип заболявания. Забележими странични ефекти на опиоидите са запек, седация, гадене, световъртеж и повръщане.
N-метил-D-аспартат (NMDA) рецепторни антагонисти

• декстрометорфан. По-нови проучвания не предоставят достатъчно доказателства в подкрепа на ефективността му при постхерпетична невралгия.

Локални препарати

• лидокаин (пластири или гел). При плацебо-контролирани проучвания се наблюдава значително подобрение на болката при многократно приложение на лидокаин като гел при концентрация 5% или пластири. Локалното приложение на лидокаин има изключително добър профил на безопасност, с много ниска системна абсорбция.

• капсаицин (крем или лепенки). Кремът капсаицин има по-ниско съответствие, поради усещането за парене след нанасяне. Активното вещество се получава от растения от семейство Solanaceae и действа чрез деполяризиране на нервната мембрана.

Окончателните препоръки, включени в насоките на EFNS (Европейска федерация на неврологичните общества), изхождат от необходимостта да се избере лекарството от първа линия не само въз основа на ефективността, но и като се вземе предвид съотношението ефективност/безопасност. Те препоръчват трициклични антидепресанти, габапентин и прегабалин като лекарства от първа линия, които трябва да се използват с повишено внимание при пациенти в напреднала възраст. За втората линия са споменати локален лидокаин и трамадол. В скорошно проучване е доказано, че комбинацията от габапентин и нортриптилин е по-ефективна при невропатична болка, отколкото само едно от двете лекарства.

Лекарствата и техните основни механизми на действие (съгласно насоките на EFNS 2006)

Инхибира обратното поемане на моноамини (особено серотонин)
Капсаицин (локален) Деполяризира невронната мембрана чрез ванилоидния рецептор тип 1 (VR1)
Първоначално стимулира, след това инхибира кожните нервни влакна
Карбамазепин блокира натриеви натриеви канали
Декстрометорфан антагонизира NMDA (N-метил-D-аспартат) рецепторите
Габапентин се свързва с α2δ субединицата на зависимите от напрежението пресинаптични калциеви канали, което води до намалено освобождаване на невротрансмитер
Лидокаин (тема) Блокира натриевите канали на периферно ниво
Нотриптилинът инхибира предимно обратното поемане на норадреналин
Оксикодон μ-тип агонист на опиоидните рецептори
Прегабалин се свързва с α2δ субединицата на зависимите от напрежението пресинаптични калциеви канали, което води до намалено освобождаване на невротрансмитер
Тетрахидроканабинол Канабиноиден рецепторен агонист, подтипове CB1 и CB2
Агонист на опиоидния рецептор от тип Tramadol μ и инхибитор на обратното захващане на моноамин

Разбира се, освен фармакологични възможности, има и други методи, които могат да се опитат да намалят хроничната болка при НПХ с променливи резултати, включително хирургични процедури (симпатектомия, изрязване на кожата, кордотомия и др.), Транскутанна електрическа нервна стимулация (TENS), терапия с ултразвук, акупунктура, студени опаковки, когнитивно-поведенческа психотерапия и др.

Предпазни мерки

По отношение на наскоро одобрената ваксина, предназначена да предотврати херпес зостер и постхерпесна невралгия, проучване показа, че живата атенюирана ваксина срещу варицела е ефективна срещу херпес зостер, но също така и за предотвратяване на постхерпетична невралгия. Изчислено е, че за възрастовата група 65 години броят на ваксинациите, необходими за предотвратяване на случай на постхерпетична невралгия, е 43 (90%, доверителен интервал: 33-53).

Но най-ефективната превантивна мярка е бързата препоръка за антивирусни средства при зостер обрив, като се знае, че тяхната ефективност е максимална, ако се прилагат в рамките на 72 часа след обрива.

Д-р Мадалина Геанта, резидент дермато-венеролог

1. Kanazi G. E., Johnson R. W., Dworkin R. H., Лечение на постхерпетична невралгия: Актуализация, наркотици, май 2000 г .;

2. Rowbotham M. D., Harden N., Stacey B., et al., Gabapentin за лечение на постхерпетична невралгия: рандомизирано контролирано проучване, JAMA 1998, 280; 1837-42;

3. Уотсън С.П.Н. и Babul N., Ефикасност на оксикодон при невропатична болка: рандомизирано проучване при постхерпетична невралгия, Neurology 1998, 50; 1837-41;

4. Брисън М., Оценка на броя, необходим за ваксиниране за предотвратяване на свързано с херпес зостер заболяване, използване на здравни ресурси и смъртност, Can J Public Health, септември-октомври 2008 г., 99 (5): 383-6;

5. Насоки на EFNS за фармакологично лечение на невропатична болка, European Journal of Neurology 2006, 13: 1153-1169; v

6. Gilron I., Bailey J. M., Tu D., Holden R. R., Jackson A. C., Houlden R. L., Nortriptyline и gabapentin, самостоятелно и в комбинация за невропатична болка: двойно-сляпо, рандомизирано контролирано кръстосано проучване, Lancet, окт. 10. 2009, 374 (9697): 1252-61.