Фацио-скапуло-хумерална дистрофия и Университет за редки болести
Санда Марчиян
Клинично определение
Това заболяване е една от най-честите мускулни дистрофии, с прогресивно засягане на отделни региони (лице, рамене, ръце) и с автозомно доминантно предаване при повече от 90% от пациентите. За първи път е описан от Landouzy и Dejerine през 1884г.
Честота на заболяването
FSHD се счита за често срещана мускулна дистрофия, третата най-често срещана честота на мускулни дистрофии. Очакваната честота на заболяването ще бъде 1: 20 000 сред общата популация. Заболяването е по-често при мъжете, а асимптоматичните случаи характеризират жените.
Генетични аспекти
Повечето случаи се предават чрез автозомно доминиращ ген (70-90%), останалите случаи са спорадични. Един от мутантните гени се намира на хромозома 4q35, но не са известни всички гени, участващи в индукцията на това заболяване.
Последните проучвания показват повишаване на нивото на адениновия нуклеотид на транслокаторния протеин 1 (важен компонент на вътрешната мембрана на митохондриите) и митохондриалните дисфункции могат да бъдат основен фактор, участващ в патогенезата на тази мускулна дистрофия.
Повишена чувствителност към оксидативен стрес е демонстрирана и при пациенти с фациоскапулохумерална мускулна дистрофия.
Клинични признаци
В 95% от случаите симптомите се появяват преди 20-годишна възраст. Заболяването най-често се проявява между първото и третото десетилетие от живота, но трябва да се отбележи, че повече от 1/3 от пациентите остават безсимптомни. Съобщени са и случаи на поява при малки деца, но те са редки.
Клинични признаци на заболяването:
Лице: първо се появява слабост на лицевите мускули, започвайки от орбикуларния мускул на очите, устата и скуловите мускули
• пациентите могат да имат затруднения при свирене или пиене на течности през сламка
• екстраокуларните и фарингеалните мускули също са засегнати
• щетите могат да бъдат асиметрични
• увреждане на скапулохумералния колан, т.е. раменете се срещат при повече от 82% от пациентите
• постепенно пациентите вече няма да могат да вдигат ръце на нивото на раменете
• се появява балансът на лопатката, той е позициониран по-странично от нормалното при повдигане на ръцете напред или настрани
• ако лопатката е стабилизирана ръчно върху гръдната стена, пациентът може да подобри движението си
• отслабването на гръдния мускул предизвиква падане, понижаване на предната аксиларна област
• намалена дорсифлексия на крака, характеризираща се с отслабване на предния тибиален мускул, докато задните мускули на крака са атрофирани
• Някои пациенти имат атрофия на тазовото дъно или нарушения на походката.
Нетипични форми на FСHD
• Скапулохумерална дистрофия или SDH със слабо увреждане на лицето, със или без миалгии
• FSHD с прогресивна хронична външна офталмоплегия (PPEO)
• Асиметрично брахиално засягане
Установяване на диагнозата. Диагностични методи
За да се установи диагнозата, в допълнение към специализирания клиничен преглед (неврологичен) са посочени следните параклинични изследвания:
• нивата на серумна креатин киназа са повишени
• Изследването на изображения показва селективен деструктивен процес, включващ поведението на предните мускули на краката и понякога хипертрофия на мускулите на псоаса
• електрофизиологични изследвания за мускулни потенциали
• диагнозата се поставя като се започне от ниска доза кръв, която подчертава липсата или намаляването на емерин в белите кръвни клетки, анализът на емерин може да се направи чрез мускулна или кожна биопсия.
• мускулна биопсия: ако резултатите от генетичните тестове за FSHP са отрицателни, се изисква биопсия, за да се изключат други заболявания, имитиращи FSHD.
Генетични съвети
Тъй като повечето случаи се предават автозомно доминиращо (70-90%), следователно е достатъчно един родител да предаде болния ген, за да се появи болестта при 50% от децата на двойката. Даването на генетични съвети е трудно в спорадични случаи.
Пренатална диагностика
Тъй като прогнозата на тази миопатия обикновено е благоприятна, пренаталната диагноза, макар и възможна на теория, рядко се посочва на практика за двойки с анамнеза за положително заболяване.
Еволюция и прогноза
Могат да възникнат различни усложнения като:
• Синдром на Coats - възниква при 49-75% от засегнатите лица и се проявява като ретинална васкулопатия с телеангиектазия, ексудация и отлепване на ретината; ако фотокоагулацията на ретината бъде открита рано, тя може да предотврати тежките последици, споменати по-горе
• Загуба на слуха - невросензорна глухота се среща при 64% от пациентите, може да бъде едностранна
• Психични разстройства и епилепсия могат да се наблюдават при групата лица, при които заболяването е започнало рано: умствена изостаналост се наблюдава при около 40% от пациентите, също и при тях може да се наблюдава епилепсия.
• Сърдечни усложнения - нарушения на проводимостта до разширена кардиомиопатия.
Прогнозата на заболяването варира в зависимост от размера на ECO RI фрагмента в отговорния ген на хромозома 4q35, който е под 28kb при пациенти с FSHD. Колкото по-кратък е този фрагмент, толкова по-голяма е вероятността индивидът да развие по-тежка форма на заболяването.
Следователно заболяването ще бъде тежко при 100% от пациентите с ECO RI сегмент по-кратък от 10-13 Kb, при 54% от пациентите с този фрагмент по-кратък от 16-20kb, при 19% от пациентите, при които този фрагмент е по-голям от 21 kb.
Около 20% от пациентите с този вид дистрофия ще се озоват в инвалидна количка. Продължителността на живота е нормална при повечето пациенти.
Възможности за лечение, грижи и проследяване
Целта на медикаментозното лечение е да намали заболеваемостта и да предотврати усложнения. Ss2 адренергични рецепторни антагонисти - използват се албутерол (Ventolin, Prorentil), които подобряват мускулната сила на тези пациенти чрез неспецифични анаболни ефекти.
• Ортопедично лечение: скапулоторакална артродеза може да се практикува при пациенти, при които делтоидната функция е запазена, може да подобри степента на отвличане, ако лопатката е фиксирана в ротация на 150 - 200.
• Имплантиране на сърдечни електростимулатори при тежки нарушения на проводимостта
• Избягване на затлъстяването чрез подходяща диета
• Слухов апарат
• Функционалната рехабилитация и трудовата терапия (трудова терапия) имат за цел да постигнат възможно най-голяма автономност
Ежедневието
Голяма част от пациентите имат добра продължителност на живота, ако приложената терапевтична схема се спазва правилно. При тях животът може да бъде подобен на този на незасегнатите членове на семейството.
Някои пациенти с тежко заболяване ще се нуждаят от специални грижи и могат да бъдат обездвижени на стола за дълъг период от живота.