Европейският конгрес на кардиолозите Ишемичната болест на сърцето е „всичко друго, но не и стабилна“

Жилка-Менхорн, Вера

Тъй като коронарната артериална болест прогресира в клинично - очевидно - безшумни периоди, Европейското кардиологично дружество (ESC) промени терминологията. С оглед на хроничността, тя сега говори за пациенти с "хроничен коронарен синдром".

Според новите насоки на Европейското общество по кардиология (ESC), терминът „стабилна коронарна болест на сърцето“ (ИБС) е в миналото. Той беше заличен в полза на „хроничен коронарен синдром“ (CCS) - и по този начин контрастира с острия коронарен синдром (ACS) (1). С промяната на името комисията за насоки иска да подчертае, че много пациенти с ИБС са изложени на висок риск от сърдечно-съдови събития като инсулт и инфаркт въпреки адекватната лекарствена терапия. Това е така, защото основната патология на заболяването, натрупването на атеросклеротични плаки, е динамичен процес, който може да се променя с течение на времето чрез растеж, стабилизация, регресия или промени в състава на плаката - в зависимост от начина на живот, модулацията на рисковите фактори и фармакологичните терапии.

„Болестта е всичко друго, но не и стабилна“, подчерта съавторът на насоките проф. Д-р. мед. Уилям Уинс, Голуей, на годишния конгрес на ESC в Париж. "Хроничният коронарен синдром може да има дълги стабилни периоди, но може да стане нестабилен по всяко време."

Само промяната на терминологията обаче не е достатъчна. Тъй като CCS оправдава различни диагностични и терапевтични подходи по различно време, новите насоки включват 6 често срещани клинични сценария, към които пациентите трябва да бъдат разпределени:

• Коронарна болест, подозирана със „стабилни“ симптоми на ангина и/или диспнея;
• Възникваща сърдечна недостатъчност или левокамерна дисфункция и съмнение за коронарна болест;
• асимптоматични и симптоматични пациенти 1 година след първоначалната диагноза или реваскуларизация;
• Пациенти с ангина пекторис, за които се подозира, че имат вазоспастично или микроваскуларно заболяване;
• Безсимптомни индивиди, които се изследват за коронарна болест.

Всички тези сценарии са класифицирани като "хроничен коронарен синдром", но включват различни рискове за бъдещи сърдечно-съдови събития - и по този начин различни стратегии за диагностика и терапия.

Вероятността за предварително тестване е предназначена за определяне на диагностичния път

Актуализираните насоки показват прагматичен начин за разследване на пациенти със съмнение за CCS. Целта му е да покаже как правилният избор на модалности (или тяхната комбинация) може да постигне максимална клинична полза по отношение на диагностиката и управлението на пациента. Кой диагностичен метод трябва да се използва за всеки индивид, може да се определи от няколко клинични характеристики (възраст, пол, оценка на симптомите на ангина пекторис като типични или атипични), отколкото така наречената вероятност преди теста (VTW). Тя трябва да определи диагностичния път.

Разпространението на коронарната болест на сърцето е намаляло

Ключов аспект на новите насоки е признаването, че вероятността за предварително тестване на пациенти със съмнение за CCS сега е драстично намалена. „В сравнение с насоките на ESC от 2013 г., разпространението на болестта е спаднало до една трета“, каза първият автор проф. Д-р. мед. Юхани Кнуути, Турку/Финландия.

За ежедневната практика това изисква различен подход: „Тъй като вероятността да страдате от хроничен коронарен синдром е намаляла толкова много, изборът на диагностичен метод трябва да бъде преразгледан. Актуализираните стойности на VTW, които сега включват и диспнея като основен симптом, могат значително да намалят необходимостта от инвазивни тестове при пациенти със съмнение за ИБС. "

Съгласно насоките, по-нататъшната кардиологична диагностика може да бъде премахната, ако VTW е по-малко от 5% (сиво в таблицата). Основни диагностични тестове (ЕКГ, ехо) трябва да се използват при пациенти с VTW 5–15% (светлосиньо в таблицата). Само стойностите на VTW над 15% изискват допълнителна - преди всичко неинвазивна - диагностична процедура (тъмно синьо в таблицата). Комитетът за насоки не смята инвазивната коронарография за разумна в тази ситуация, тъй като само част от пациентите всъщност имат CCS.

Това се илюстрира и от данни за резултата от коронарографията от Германия: Почти 900 000 пациенти са били катетеризирани през 2016 г .; обаче „само“ 48% впоследствие се нуждаят от интервенция (PCI) или сърдечна хирургия (CABG). Подобрението в преинвазивната диагностика може да стратифицира останалите пациенти - поне 52% - по-надеждно (2).

Като чисто диагностично средство за изясняване на коронарна болест на сърцето "коронарната ангиография в днешно време вече не трябва да се използва на фона на нейната инвазивна природа, радиационната експозиция до 10 милизиверта и накрая също поради съображения за разходи" мед. Рони Р. Бюхел, Университетска болница Цюрих, описва в актуална публикация (3).

Неинвазивното изобразяване може да има решаващ принос тук, като увеличи диагностичния добив от всяка следваща коронарна ангиография, която може да бъде показана и по този начин легитимира използването му като терапевтичен метод (след изчерпване на всички възможности за лекарства).

Разследването на съмнения за CCS стана сложно поради разнообразието от налични начини за изобразяване. По принцип има два неинвазивни подхода за използване: Докато компютърната томография (КТ) позволява морфолого-анатомична оценка на коронарните артерии, функционалните тестове (като SPECT изображения и стрес ехо) позволяват пряка или непряка оценка на миокардната перфузия.

За нарастващия дял пациенти, при които ИБС е малко вероятно, се препоръчва неинвазивна КТ коронарография (вж. Илюстрацията). Вашето предимство: Позволява откриването и количественото определяне на коронарната вар (точкуване на калций) в родния метод; С прилагането на контрастно вещество коронарните съдове също могат да бъдат изследвани много точно за калцирани и некалцифицирани лезии. И двете CT процедури също позволяват откриване на субклинични промени в съдовете; лезии, които все още не са имали функционални ефекти (миокардна исхемия) също могат да бъдат открити.

„Отличната чувствителност води до много висока отрицателна прогнозна стойност в популация с ниска до средна VTW. Това означава, че КТ коронарографията може да изключи CAD в тези случаи с много висока степен на сигурност “, казва Bьchel (3). Практически значими предимства на КТ ангиографията са по-кратката продължителност на изследването от около 30 минути в сравнение със сърдечната катетеризация и липсата на хоспитализация.

Важна предпоставка и понякога ограничение за КТ коронарография е оптималният подбор и подготовка на пациента. Ниският сърдечен ритъм (идеална реваскуларизация чрез PCI или CABG: за пациенти, които се нуждаят от реваскуларизация, констатациите досега показват, че перкутанната коронарна интервенция (PCI) при коронарна болест не само подобрява симптомите, но и намалява риска от инфаркт на миокарда Въз основа на проучвания, използващи фракционен резерв на потока (FFR) за идентифициране на исхемична стеноза, настоящите насоки предоставят по-строги препоръки за извършване на PCI при пациенти, които са идентифицирани от FFR като причиняващи значителен градиент на вътрекоронарното налягане.

Начин на живот: В крайна сметка авторите на насоките на ESC обърнаха особено внимание на значението на начина на живот (отказване от тютюнопушенето, диета, упражнения), излагане на замърсяване на околната среда и други първични превантивни мерки. "Често говорим за наркотици и интервенции, но превенцията е ключова в тази насока", каза Кнуути.

Стремете се към LDL холестерол възможно най-ниско

Актуализираните насоки за дислипидемия бяха представени и в Париж. Вашето „ключово послание“: Нивото на LDL холестерола трябва да бъде намалено възможно най-много, особено при пациенти с висок и много висок сърдечно-съдов риск. „Намаляването на LDL холестерола намалява риска - независимо от основната концентрация“, каза първият автор проф. Д-р. мед. Франсоа Мах от Университетската болница в Женева. "Това означава, че ниското ниво на LDL холестерол е ефективно при високорискови пациенти, дори ако терапията е започнала от под средните начални стойности."

По отношение на възможните рискове за пациента, той добави: „Също така няма долна граница за LDL холестерол, за която се знае, че е опасна.“ Посочени са следните LDL целеви стойности в зависимост от индивидуалното съзвездие:

• нисък риск: 116 mg/dl,
• среден риск: 100 mg/dl,
• висок риск: 70 mg/dl,
• много висок риск: 55 mg/dl.

Трябва да се цели поне относително намаляване с поне 50%. Статините, езетимиб и инхибиторите на PCSK9 се използват терапевтично - комбинираната терапия е подобрена (4).

ESC, заедно с Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD), също актуализира своите препоръки за пациенти с диабет, преддиабет и сърдечно-съдови заболявания (5). Основното послание: GLP-1 рецепторните агонисти и глифлозини (известни като SGLT-2 инхибитори) изтласкаха метформин от първо място в предписанията за първи път.

„Клиничните проучвания за сърдечно-съдовата безопасност на тези агенти доведоха до промяна на парадигмата в лечението на диабет тип 2. В светлината на тези резултати най-важната ни препоръка е агонистите на GLP-1 рецепторите и глифлозините да се използват като терапия от първа линия при пациенти с диабет тип 2 със съществуващо сърдечно-съдово заболяване или съответно висок риск “, каза първият автор проф. Д-р. мед. Франческо Косентино от Каролинския институт в Стокхолм.

Сега се препоръчва още по-амбициозна цел за понижаване на липидите при пациенти с диабет: LDL холестеролът трябва да е нисък. PCSK9 инхибиторите трябва да се използват само при пациенти, които не постигат тази цел със статини и езетимид и които имат много висок сърдечно-съдов риск. От сърдечно-съдова гледна точка, следното се отнася отново за LDL холестерола: колкото по-нисък, толкова по-добре.

Препоръките за антитромботична терапия при диабетици, които страдат от симптоматично периферно артериално оклузивно заболяване (PAD) и имат нисък риск от кървене, са се променили поради настоящото състояние на проучванията. За тази група пациенти ESC (препоръка IIa) препоръчва ежедневното приложение на 100 mg ацетилсалицилова киселина (ASA) и директния фактор Xa инхибитор ривароксабан в „съдова доза“ (2 × 2,5 mg).

---