ЕТИОПАТОГЕННИ И КЛИНИЧНИ НОВИНИ ПРИ ДВЕРТИКУЛАРНА БОЛЕСТ
Проведохме ретроспективно и проспективно клинично-статистическо проучване, което имаше за цел да оцени връзката на дивертикулозата на дебелото черво с:
- демографски фактори (възраст, пол, среда);
- храносмилателни и екстрадигестивни разстройства.
Проследихме също честотата на усложненията на дивертикулозата на дебелото черво и еволюционните особености при дивертикулозата на дебелото черво.
Сред 121-те лица, анализирани с дивертикулоза на дебелото черво, разпределението по пол е 70 жени (57,85%) и 51 мъже (42,14%), както е показано на фигура №. 1. При пациенти над 50-годишна възраст е налице явен превес на жените; под 50-годишна възраст в нашата група не се забелязват значителни разлики в зависимост от пола. Нашите данни съответстват на наблюденията в литературата.
Разпределението по възрастови групи на групата имаше структурата, представена на фигура №. 2:
- 35-45 години: 6,61% от състава на групата;
- 46-50 години: 11,57% от състава на групата;
- 51-60 години: 31.40% от състава на групата;
- 61-85 години: 50,41% от състава на групата.
В литературата (8) разпределението на дивертикулозата на дебелото черво спрямо възрастта е 5-10% под 50 години, 30% за 50 години, 50% за 70 години и 66% за 85 години. Както се вижда, разпределението по възраст в изследваната група съответства значително на данните, получени от други автори.
В изследваната група по-голямата част от пациентите с дивертикулоза на дебелото черво живеят в градски райони (83,47%) (фигура № 3), като най-вероятното обяснение е свързано с вида на диетата. Няма проучвания с споменавания по този елемент. Съществуват обаче наблюдения относно честотата и разпространението на дивертикулозата на дебелото черво в различни географски райони, във връзка с особеностите на диетата, като ролята на храненето е известна при тази патология. Отчитаме ниска честота при африкански популации с диета с високо съдържание на фибри и без значителна обработка на зеленчуци и плодове.
В нашето проучване регистрирахме клинични и еволюционни характеристики, записани като:
1. Свързана патология:
- стомашно-чревни;
- екстрадигестивни: исхемична болест на сърцето - 40 случая (33,05%), новообразувания - 3 случая (2,47%),
Таблица 1. Храносмилателни разстройства, свързани с дивертикулоза на дебелото черво
3. Оценката на честотата и вида на усложненията при участниците в това проучване подчерта: 26 случая с дивертикулит (21,48%), дивертикуларна перфорация в 4 случая (3,30%), 17 случая (14,04%) с HDI и абсцес перидивертикуларен един случай (0,82%) (Таблица 2). От еволюционна гледна точка 5-15% от носителите на дивертикулит развиват дивертикулит и 15-25% от тях изпитват усложнения на дивертикулит (12,16):
- перфорация с опасни или отдалечени абсцеси (тазови, ретроперитонеални, мезентериални) - 15%;
- перфорация с локализиран и по-малко генерализиран бактериален перитонит;
- перфорация с фистули към кожата или до съседните органи (коловезикален, колоентрален) (11).
Изследване, публикувано през 2009 г. (7), което включва 934 субекта, 443 мъже и 491 жени, на средна възраст 64 години, подложени на операция, съобщава следното:
А. Причината за операцията е:
• Масивен HDI - 59 случая;
• Чревна оклузия - 61 случая;
• Фистули към съседни органи - 148 случая;
• Чревна перфорация - 170 случая;
• Опасни абсцеси - 79 случая;
• Чревни стриктури/стенози - 59 случая;
• Остър дивертикулит - 39 случая;
• Хроничен дивертикулит - 329 случая.
Таблица No. 2. Усложнения на дивертикулозата на дебелото черво
Б. Хирургическа индикация при пациенти под 50-годишна възраст това е повтарящ се остър дивертикулит или хроничен дивертикулит. Освен това бяха открити:
· Хирургическа индикация за усложнения на дивертикуларна болест се изисква на средна възраст 50 години, по-висока при жените.
· При жените показанието за операция е по-често за стриктури, стеноза или запушване на червата.
· Масовият HDI е най-честото хирургично усложнение при мъжете.
· При младите мъже най-честата причина за хирургическа индикация е производството на фистули в съседните органи, главно в пикочния мехур.
· Младите жени често се нуждаят от хирургично лечение на чревна перфорация.
· При по-възрастните мъже HDI е най-честата хирургическа индикация.
· Възрастните жени са оперирани най-често при запушване на червата или хроничен дивертикулит.
В нашето изследване на случая разпределението по демографски критерии (възраст, пол, среда) е подобно на данните, съществуващи в други изследвания в страната (2) или в чужбина (8). Екстраколониалната дивертикулоза, открита в нашето проучване, е значително по-ниска с 4,95% в сравнение с данните от литературата.
Сред най-често асоциираните състояния са функционални: ГЕРБ (40,49%), синдром на раздразнените черва (42,14%). Подобни на ГЕРБ функционални нарушения и синдром на раздразнените черва съжителстват при около половината от пациентите с дивертикулоза на дебелото черво, феномен, обяснен с високото им разпространение сред общата популация. Установено е, че храносмилателната/екстрадигестивната туморна асоциация е в малка част от 2,47% от общия брой пациенти.
Идентифицирането на случаите беше извършено въз основа на знанията за диагностициране на дивертикулоза от субектите или чрез идентифициране на дивертикулите при изследване на дебелото черво чрез образни методи, което е идентично с използваните средства и цитирано в литературата, до която имахме достъп. Някои случаи са диагностицирани с разследването за основно усложнение: опасен абсцес, генерализиран или локализиран перитонит, проявен HDI.
Болезнените прояви без други свързани симптоми са най-честата индикация за образно изследване (2/3 случая). Интермитентните транзитни нарушения най-често първоначално се диагностицират като синдром на раздразненото черво. Повторението им определя колоноскопията, при което дивертикулозата на дебелото черво присъства като локална промяна; в ¼ от случаите на съжителство на полипи на дебелото черво и в 1/3 хемороидална болест. HDI, често съобщаван от субектите като дефекационно кървене, първоначално се счита за израз на хемороидално заболяване, очевидно при клиничен преглед и ректална кашлица; честото повторение доведе до колоноскопско изследване, показващо дивертикуларно кървене при 17/48 субекта.
Хематологичните и биохимичните изследвания разкриват възпалителен синдром без специфичност за възпаление на дебелото черво. Корелацията със храносмилателните симптоми е показател за завършване чрез образни изследвания (1/4 от пациентите). Най-полезният диагностичен преглед беше конвенционалната колоноскопия, извършена при 41% от субектите, докато виртуалната колоноскопия беше извършена при по-малко от 5% от тях, като се появи късно в сравнение с времето на изследването. Трябва да се отбележи, че при КТ на корема, извършена за други показания, дивертикулозата на дебелото черво е съвпадение (1/4 случай). Напоителната експертиза загуби значителни позиции в полза на колоноскопията; неговото използване се определя от отказа на пациента от колоноскопия.
При някои пациенти с известна дивертикулоза на дебелото черво са настъпили усложнения, което улесни диагнозата. В други случаи по време на усложнението е открита окултна дивертикулоза на дебелото черво. При повечето пациенти с известна дивертикулоза на дебелото черво се подозира дивертикулит в контекста на влошаване или персистиране на болезнени симптоми и/или транзитни нарушения; не при пациенти, за които не е известно, че имат дивертикулоза на дебелото черво. Останалите усложнения са диагностицирани клинично и по параклинични средства, като по този повод е открит дивертикуларният субстрат.
Нашето проучване е едно от малкото изследвания с подобни цели в чужбина (демография, усложнения и техния тип, терапевтични модалности) и изключително редки изследвания от този вид у нас.
· Колониалната дивертикулоза преобладава при жените (57,85%), в градските райони (83,47%) и във възрастовата група 61-85 години (50,41%).
· Най-често срещаното усложнение е дивертикулит - 21,48% .
· Често се свързва с полипи на дебелото черво (23,96%), хемороидална болест (39,66%), ГЕРБ (40,49%) и синдром на раздразнените черва (42,14%).
· Нашето проучване потвърждава данните от литературата за увеличаване на честотата с възрастта, повишена честота в градските райони, отсъстващи или неспецифични симптоми при липса на усложнения.
1. Afzal N.A., Thomson M. “Дивертикуларна болест в юношеството” Най-добри практики Изследовател Клиницист гастроентерология 2002, 16 (4): 621-634
2. Chira C. и coll. "Колониална дивертикулоза" в "Бележници за гастроентерология и хепатология", част I, брошура II, изд. Semne, 2008; стр.484
3. Чудасама Ю. Н. Дивертикулит и медицина. Medscape. Com, Гастроентерология/Колон 2009, 16 дек.
4. Floch М. H. et al., Естествената история на дивертикулит; факт и теория ’’ J. Clin. Gastroenterol, 2004, 38 (5 добавки 1) S2-7
5. Джейкъбс Д. О. и сб. Клинична практика. Дивертикулит ’’ V.Engl. j. Med., 2007, 357 (20) стр. 2057
6. Mäkela J. и сб. Естествена анамнеза за дивертикуларна болест; кога да оперирам? ’’ Dis. Colorectum, 1998, 41 (12) стр.1523
7. Персонал на клиниката в Майо "Двертикулис"
http:/mayoclinic.com/health/diverticulitis 2009,21 май
8. Nail Aydin H. et al. Дивертикуларна болест на дебелото черво "
Център за продължаващо образование “, 2010
9. Parra - Blanco A. -, Патофизиология и клинична картина на дивертикуларна болест на дебелото черво ”, Digestion 2006, 73 supl.1, 47-57
10. Паркове T.G., Естествена история на дивертикуларна болест на дебелото черво ’’ Clin. Gastroenterol, 1975, 4 (1) стр.53
11. Полети П.А. и сб., Остър дивертикулит на ляво дебело черво; с CT находки да се използват за прогнозиране на рецидив? ’’ Am. J. Roennntgenol, 2004, 182 (5) стр.1159
12. Schoetz D.J. младши Неусложнен дивертикулит. Показания за операция и хирургично лечение ’’, Surg. Clin. Север. Ane., 1993, 73 (5), стр. 965
13. Шрайер А.Г. и сб. Колонография на базата на магнитен резонанс за диагностика на дивертикулоза и дивертикулит ’’
14. Slack W.W. „Чревен мускул при дивертикуларна болест“ Gut 1966; 7, 668
15. Стенли К. „Дивертикулит“ и medicine.medscape.com. Гастроентерология 2009, 16 дек.
16. Ръководството на Merk, Дивертикуларна болест “, глава 33, Изд. Изследователски лаборатории Meidr, 1999
18. Wehrmann K. et al. "Дивертикулоза - дивертикулит" Фолк Фондация, 1998 г.