Етапи на възстановяване след инсулт - PostAVC
Етапи на възстановяване след инсулт
Възстановяването на пациент с инсулт е трудно и преминава през няколко етапа. Те включват по-дълъг или по-кратък период от време, в зависимост от това кога започва възстановяването. Колкото по-рано започне програмата за възстановяване, толкова по-големи ползи и по-малък оставащ функционален дефицит.
Инсултът може да бъде исхемичен или хеморагичен. В случай на исхемичен инсулт настъпва намаляване на притока на кръв в церебрална територия с внезапно настъпване на неврологичен дефицит. Той може да бъде преходен, когато дефицитът отзвучи за 24 часа и няма томографска експресия, или конституиран, когато двигателният дефицит продължава над 24 часа и има томографски израз. Етиологичният механизъм е атероматозна лезия или сърдечна емболия (предсърдно мъждене, миксома) [1]. Хеморагичният инсулт се причинява от спонтанен интрапаренхимен, интравентрикуларен и субарахноидален мозъчен кръвоизлив, следствие от хипертонично обостряне или неконтролирана хипертония и е клинично подобен на исхемичен инсулт [1].
Отпуснат етап
Първият етап в еволюцията на инсулта е отпуснатият, хемиплегичен етап. Липсва мускулен тонус и доброволно активно движение, остеотендинозните рефлекси изчезват, появяват се патологични.
Целите на този етап са:
- профилактика на рани от залежаване, мобилизиране на пациента в предварително определен ритъм и използване на матрака против залежаване.
- коригираща стойка на пациента с цел предотвратяване на порочни пози.
- плегичното полукълбо трябва да бъде разположено към ръба на леглото, пациентът ще осъзнае двигателния дефицит, ще загуби паметта за движението.
Пасивната мобилизация и масажната терапия са единствените техники, използвани на първия етап, за да се поддържа целостта на ставите и мускулите [2,3].
Спастична сцена
Три седмици след началото на инсулт настъпва повишаване на мускулния тонус. Има и ситуации, в които се появява рано или ситуации, в които не се инсталира или се случва частично само в долния крайник. Остеотендинозните рефлекси се подчертават и съпротивлението на мускулното удължение се появява върху амплитудата на движението, така че по-късно спастичността се засилва и пациентът представя тонизиращи позиции във флексия за горния крайник и в екстензия за долния крайник с производството на конски крак. Тъй като доброволният двигателен контрол се връща, може да се наблюдава намаляване на тонуса и рефлексната реакция. На този етап той се възползва от мускулната спастичност, за да започне програми за кинетична рехабилитация.
Използваните методи за лечение са сензорно-двигателни техники, упражнения за увеличаване на мускулната сила, обхват на движение, обучение за баланс и възстановяване на постуралния контрол [3].
Използват се кинетични техники и конвенционална електротерапия:
- Техниката Bobath инхибира необичайни движения и пози, улесняващ моторния контрол
- Техниката Kabat максимизира проприоцептивното въвеждане на информация чрез диагонални и спирални модели на движение
- Техниката Rood насърчава стимулирането на кожата, за улесняване на двигателните функции
- Техниката Brunnstrom насърчава движението, инициирано възможно най-рано, въз основа на предварително определени модели
- "огледална" терапия, чрез която отражението на движението на незасегнатия крайник се наслагва върху засегнатия крайник [4], създавайки илюзия за движение в засегнатия крайник
- виртуалната реалност предлага възможност за възстановяване на способност чрез много повторения
- електростимулация на отпуснати мускули с помощта на правоъгълни токове за възстановяване на мускулния дисбаланс между агонисти и антагонисти
- неинвазивна церебрална стимулация с техники на транскраниална повтаряща се магнитна стимулация на контралатералното полукълбо с ролята на усилваща церебрална невропластичност (TMS)
-електротерапия с невротрофна и аналгетична цел, ако е необходимо
Понякога спастичността може да бъде тежка, трудна за лечение и да доведе до увреждане. Използваните методи ще зависят от клиничните нужди и вероятността за постигане на функционалните цели. Използват се техники за разтягане, които намаляват мускулния тонус в покой и в динамика, използването на ортези на ръцете и глезените, за предотвратяване на мускулни контракции и прибиране на меките тъкани, локално инжектиране на ботулинов токсин, с пряк ефект, пропорционален на дозата [5].
Хроничен етап
Последният етап е трудно да се маркира като време за инсталиране. Това е етапът, в който спастичността вече не се развива, останалият двигателен дефицит вече е стабилизиран и трудно се възстановява. Техниките за улесняване се практикуват след прогреса на уменията, баланса и походката, социалната и семейната интеграция. Това е етапът, в който програмите за трудова терапия са най-важни и могат да се прилагат индивидуално или на групи, придружени от специфични адаптации у дома.
Последните два етапа могат да бъдат насложени като физико-кинетична и трудова терапия, като може да се добави асистирана роботизирана технология, функционална терапия с електрическа стимулация.
Понастоящем моторизираното преквалифициране от роботизирани устройства вече не е просто тествано, като много центрове ги използват, за да си възвърнат и походката, и сцеплението. Система за обучение на походка е тренировъчната система с бягаща пътека, чрез частична или пълна поддръжка на телесно тегло (BWSTT - тренировка с бягаща пътека с телесно тегло).
По отношение на нарушенията на познанието, езика и комуникацията, най-важната стратегия, прилагана у нас, остава насърчаването във всяка форма на вокализация. Тези комуникационни нарушения, срещани след инсулт, включват афазия, дизартрия, речева апраксия и когнитивни нарушения. Речта, слушането, четенето, писането, жестовете могат да бъдат засегнати. Асистираните комуникационни медии могат да варират от нискотехнологични стратегии като хартия и молив, книги, до съвременни технологии като смарт телефони или устройства за генериране на език. Проучванията показват, че незабавното започване на терапия (3 дни след инсулт) за афазия подобрява комуникацията при пациенти с тежка афазия [6].
Дисфагията засяга 42% до 67% от пациентите с инсулт.
Превъзпитанието при преглъщане включва промяна на позата и позицията, изучаване на нови маневри за преглъщане, промяна на количеството и текстурата на храната [5].
Нарушенията на сфинктера, налични при пациент с инсулт, изискват специална програма. За неврогенния пикочен мехур се осигурява правилен прием на вода, специфични техники с утвърден график, медицинска помощ, евентуално индивидуална интермитентна катетеризация [7]. Повторното обучение на дефекацията може да се постигне, като се използват стандартни техники за планиране с фиксиран сутрешен график за евакуация на дебелото черво, стимулирани от ректална кашлица и използването на супозитории [5].
Депресията и тревожността са често срещани след инсулт и са свързани с лоши функционални резултати от възстановяването, но също и с повишена смъртност [8]. Има доказателства, че тежестта на депресията се увеличава след инсулт [9]. Препоръчват се допълнителни практики като мотивационни интервюта, програми и упражнения, които имат положително въздействие върху намаляването на депресията. [10].
Рехабилитационните услуги са основният механизъм, чрез който функционалното възстановяване и независимост се насърчават при пациенти с инсулт. Настоящата тенденция за постигане на инсултни единици, за да започне възстановяването от първия ден на началото на инсулта, е шансът за независим живот на тази категория пациенти.
Основната цел зад всички рехабилитационни интервенции е да се увеличи качеството на живот на пациентите с инсулт, а не само да се подобри двигателният контрол или функционалната независимост и социалната реинтеграция [5].