Естествен ход на патогенезата на алкаптонурия (1-4)
Общ: Клиничните находки на алкаптонурия включват тъмното обезцветяване на урината във въздуха от наличието на HGA и BQA, пигментация на съединителната тъкан, известна още като охроноза, и остеоартрит на гръбначния стълб и големите стави. Трябва да се отбележи, че количеството отделена HGA и тежестта на заболяването могат да варират в широки граници, дори в рамките на семейство със същите мутации. Следователно се смята, че начинът на живот, диетата и предразположението към други заболявания имат важно влияние върху хода на заболяването (1-4).
Въпреки това, AKU нито забавя развитието, нито когнитивното увреждане, нито намалява продължителността на живота на засегнатите (1)!
Анализ на урината: Както бе споменато по-горе, AKU може да бъде идентифициран в ранна детска възраст чрез обезцветяване на урината. Бърз тест за качествено потвърждение е добавянето на алкални разтвори като NaOH, железен хлорид + NaOH или AgNO 3 + NaOH, които ускоряват обезцветяването на урината до няколко секунди. HGA обаче може да се определи и количествено чрез HPLC, GC-MS/MS, LC-MS/MS. Освен това урината трябва да се изследва за признаци на камъни в бъбреците, тъй като уролитиазите често се образуват при пациенти с AKU. Освен това пациентите с AKU все повече отделят омрежен телопептид от тип I колаген (1-6).
Мускулно-скелетна система: Пигментацията на влакнестия хрущял, например в междупрешленните дискове или ставния хрущял на големите стави, е най-честият симптом. След това пигментираният хрущял става чуплив и се разделя на фрагменти от хрущял, които показват симптоми, рентгенологично подобни на тези при ранно възникнал остеоартрит. Ребреният хрущял, сакрумът и срамната симфиза също могат да съдържат пигментиран влакнест хрущял. Всички пигментирани хрущяли могат да бъдат открити чрез костна графика. В допълнение, често се наблюдават констатации, свързани с сухожилията, сухожилията и мускулите със симптоми на удебелено ахилесово сухожилие, тендинит, разкъсване на ахилесовото сухожилие, разкъсване на кръстосани връзки и разкъсване на мускулни влакна, които могат да бъдат диагностицирани чрез ЯМР или ултразвук (1-4; 7-12).
Съединения: Охронотичната атропатия се диагностицира при всички пациенти с AKU. Ставните симптоми обикновено засягат гръбначния стълб първо през 3-то десетилетие, като 49% от 58 пациенти съобщават за лумбална болка преди 30-годишна възраст и 94% преди 40-годишна възраст в клинично проучване в NIH (2; 3) . Лумбалните и гръдните симптоми обикновено предшестват симптомите на шийните прешлени. През повечето време илиачната става е пощадена. Ограничението в подвижността на гръбначния стълб корелира пряко с тежестта на увреждането. Засегнатите хора с намалена флексия напред изпитват функционално увреждане и повишена умора (26). Рентгенологичните находки показват стесняване и калцификация на междупрешленните дискове, анкилоза, остеофити, кифоза, лордоза и сколиоза. Намаляването на височината често се споменава със средно скъсяване от 7,9 см и размах от 3,8-12,7 см (1-4; 8; 12-14).
Кожа и очи: По принцип пигментацията се наблюдава едва след 30-годишна възраст, въпреки че степента и началото могат да варират значително. Най-често се откриват пигментации на очната ябълка и ушната мида и цветовете могат да бъдат бежово, сиво, зелено-синьо или почти черно (Фигура 1). Въпреки това, аксилите на ръцете, мостовете на носа, бузите и ръцете също могат да бъдат засегнати с пигментация. Като цяло областта на кожата, която е изложена на слънце, която съдържа множество потни жлези или която лежи директно върху хрущяла и сухожилията, е най-обезцветена. Освен това потта може да обезцвети дрехите в кафяво (2-4; 12).
Илюстрация 1:
Охронотична пигментация на очните ябълки (A) и предсърдията (B) при различни възрастови групи пациенти с AKU [въз основа на Phornputkul et al., 2002 (3)].
Други засегнати органи:
Кардиоваскула: Сърдечните находки обикновено се появяват през 6-то десетилетие поради охронотична пигментация на сърдечните клапи, ендокарда, аортната интима, коронарните артерии и кръвоносните съдове (Фигура 2). Те могат да доведат до калцификация или регургитация на аортната и митралната клапа, а понякога и до аортна дилатация. Удебеляването на сърдечните клапи може да причини сърдечна недостатъчност, което в крайна сметка води до стеноза на сърдечната клапа, така че е необходима подмяна на сърдечна клапа. Пигментацията на сърдечната клапа може да бъде диагностицирана с ехокардиограма, докато калцификацията на коронарните артерии може да бъде изследвана с КТ на гръден кош (1-4; 7; 12; 14-16).
Фигура 2:
Охроноза и стеноза на сърдечните клапи на пациент с AKU [въз основа на Helliwell et al., 2008 (7)].
Камъни в бъбреците: На 64-годишна възраст 50% от всички страдащи от АКУ имат камъни в бъбреците (Фигура 3D) (1-3).
Простатни камъни: Черните камъни в простатата са доста често срещани при пациенти с мъжки AKU. В клинично проучване 8 от 27 мъже на възраст между 31-60 години са имали камъни в простатата. Проходите на тези камъни са изключително болезнени и често изискват хирургично отстраняване (Фигура 3A-C) (1-4).
Фигура 3:
Представяне на простатен и бъбречен камък при пациенти с AKU. A, рентгенография показва AKU простатен камък; B, CT на AKU простатен камък; С, отстраняване на простатен камък; D, ендоскопско изображение на AKU бъбречен камък. [Въз основа на и модифицирано от Phornputkul et al., 2002 и Gahl, 2007 (3)]
Респираторен тракт: Силна пигментация може да бъде открита в хрущяла на гласовата кутия, трахеята и бронхите (1; 7; 17; 18).
Изслушване: Слухът може да бъде нарушен от пигментация на тъпанчето и артропатия на слуховите костилки (1; 2; 4; 12; 19,20).
Други: Зъбите, централната нервна система и жлезите с вътрешна секреция също могат да бъдат засегнати (1; 2; 20).
Психологически: Международно проучване, проведено от AKU Society и Royal Liverpool University Hospital (RLUH), показва, че пациентите на AKU се чувстват много изолирани поради рядкостта на тяхното заболяване и имат по-голяма подкрепа както от медицински грижи, общество, така и от политически и социална страна.