Есенциален тремор, прогресиращо заболяване с добра прогноза, правилна диагноза и лечение
Тремор е хиперкинетично, трептящо, неволно, ритмично движение на сегмент от тялото на фиксирана равнина. Тремор е резултат от контракции на мускулите на агонист и антагонист, причинени от трептящ сигнал от централната нервна система (ЦНС). Честотата на треперенето може да бъде висока (> 7 Hz), средна (4-7 Hz) или ниска (
Треморът е най-често срещаното разстройство на движението и следователно неговите познания са изключително полезни, тъй като диагностичните грешки в тази област са много чести, което има важни последици за качеството на живот на пациентите. Най-често срещаните видове тремор са представени от есенциален тремор, есенциален тремор плюс, паркинсонов тремор, физиологичен тремор (преувеличен), мозъчен тремор, индуциран от лекарства тремор, но не много по-редки са също: посттравматичен тремор, след инсулт, тремор от множествена склероза, психогенен тремор, невропатичен тремор, първичен ортостатичен тремор и тремор на Холмс.
Статията продължава след препоръките
Ars Medici
Сърдечна недостатъчност при хематологичен пациент: цената на антинеопластичното лечение
Ars Medici
Сърдечно-чернодробен синдром
Етиологията на тремора е променлива, може да бъде придобита, генетично или идиопатична и местоположението му в определен сегмент на тялото може да предполага неврологично заболяване. По този начин локализацията в горните крайници предполага: есенциален тремор, дистоничен, мозъчен, психогенен, специфичен за действие, тремор на Холмс, болест на Паркинсон; локализация в долните крайници може да означава: есенциален тремор, ортостатичен, психогенен, болест на Паркинсон; на нивото на багажника: мозъчен, психогенен, ортостатичен тремор; локализация на нивото на главата предполага: дистоничен тремор, есенциален тремор; на нивото на гласа - дистоничен тремор, есенциален тремор; на брадичката - дистоничен тремор, късно, болест на Паркинсон; устни - съществен, късен тремор; на нивото на езика - лекарствено-индуциран тремор,
болестта на Паркинсон.
Същественият тремор е описан през 1874 г. и е определен с течение на времето като разстройство на движението, характеризиращо се с неволни, ритмични движения, особено налични в горните крайници (90%), със или без тремор в други региони. анатомични (глава 30%, глас 20%, долни крайници 19%). Тремор намалява амплитудата си по време на почивка, изчезва в съня, влошава се с действие и емоции и може да се подобри с етанол. Това е най-често срещаният вид тремор, много често срещано разстройство на движението, присъстващо при 1% от общото население и 5% от хората над 65-годишна възраст. Това е постоянен, прогресиращ постурален и/или кинетичен тремор (развиващ се в продължение на най-малко три години), двустранен, обикновено симетричен, генериращ функционално увреждане.
Според последния консенсус на Международното дружество за паркинсон и нарушения на движението, публикуван през ноември 2017 г., есенциалният тремор е синдром на тремор, характеризиращ се с действие, изолирано в горните крайници, двустранно, с за поне три години, със или без тремор в други анатомични области (напр. глас, глава или долни крайници) и при липса на други неврологични признаци, като дистония, атаксия и паркинсонизъм.
Появи се нова концепция, есенциален тремор плюс, който е синдром с характеристиките на есенциален тремор, описани по-горе, към които се добавят неврологични признаци с неизвестно значение, като: нарушена походка "тандем", необичайни пози (вероятно дистонични), нарушения минезични или други леки неврологични признаци, които не са достатъчни за друга диагноза или за включване на тремор в друг синдром. Същественият тремор, свързан с тремор в покой, трябва да се счита за съществен плюс тремор.
Ролята на генетичните фактори и факторите на околната среда
Факторите на околната среда, описани досега като основна причина за тремор, са алкалоиди на бета-карболин (хармалин, харман) и олово.
Патофизиологията, все още не напълно изяснена, се основава на три хипотези: хипотезата за осцилиращата мрежа, участието на малкия мозък в есенциалния тремор и хипотезата на GABA.
Клиничната диагноза е изключително важна, като параклиничните диагностични методи се използват повече за диференциална диагноза с други състояния, които свързват тремора.
Клиничните диагностични критерии за есенциален тремор са следните: тремор с действие (кинетичен или постурален), изолиран на нивото на двустранните горни крайници; треморът трябва да е присъствал повече от три години; със или без тремор в други анатомични области (напр. глава, глас или долни крайници), при липса на други неврологични признаци, като дистония, атаксия или паркинсонизъм.
Освен това за точна диагноза е необходимо да се вземат предвид: фамилна анамнеза (положителна при поне двама роднини); пълен неврологичен клиничен преглед; тест за походка („тандемна“ походка на разстояние най-малко десет метра); тест за писане; специфични тестове (например изливане на вода от една чаша в друга); спирография - спирала на Архимед („скалата на десетте точки Бейн и Финдли“); терапевтично изпитване на пропранолол или примидон. Трябва да се обмисли и терапия с етанол - спирално тестване трябва да се извърши в дома на пациента, за двете ръце, преди и 40 минути след поглъщането на етанол. Дозата алкохол, използвана (грамове) за този тест, може да бъде изчислена, както следва: за мъже - телесното тегло на пациента x 0,5 x 0,7 - и
за жени - телесно тегло на пациента x 0,5 x 0,58.
Елементите, които не се застъпват за диагностицирането на есенциален тремор, са: изолиран фокален тремор (глас, глава); ортостатичен тремор с честота> 12Hz; тремор, специфичен за позиция или дейност; внезапно начало и влошаване на стъпки. Параклиничната диагноза, както беше споменато по-рано, не е специфична нито по отношение на лабораторните тестове, нито по отношение на електрофизиологията или образната диагностика на мозъка. Всички проведени лабораторни изследвания са полезни за изключване на други причини за тремор (електролити, TSH, свободен T4, ATPO, урея, креатинин, чернодробни проби, церулоплазмин, купремия, купурия).
Gironell и негови колеги установиха шест неврофизиологични (електромиографски) критерия за подпомагане при диагностицирането на есенциален тремор (всички критерии трябва да бъдат изпълнени): 1) Ритмични електрически сигнали, подавани от постурален тремор; 2) Честотата трябва да бъде по-голяма или равна на 4 Hz; 3) Липса на тремор в покой или, ако има такъв, с честота 1,5 Hz по-ниска от постурален тремор; 4) Липса на латентност на тремора при преминаване от покой в определена позиция. 5) Промени в доминиращата честота, по-малка или равна на 1 Hz след изпитването на товара; 6) Няма промяна в амплитудата на тремора след умствена концентрация.
Неспецифични методи за образно изследване, като компютърна томография на мозъка или мозъчна ЯМР, могат да се използват за изключване на други органични причини за тремор. За есенциалния тремор тези образни изследвания нямат характерни елементи. DaTSCAN е образна техника, която използва компютърна томография с единична фотонна емисия (SPECT) за откриване на невродегенерация в черното петно. Йофлупан (йод 123) се свързва с допаминовия транспортер (DaT) в стриатума и количеството на допаминовия транспортер се визуализира чрез SPECT. При пациенти с болестта на Паркинсон, мултисистемна атрофия, прогресираща надядрена парализа, нивото им е намалено с до 50–70%, докато при есенциален тремор външният вид е нормален.
Диференциалната диагноза на есенциалния тремор може да бъде направена със следното: преувеличен физиологичен тремор, дистоничен тремор, функционален тремор (психогенен), паркинсонов тремор, ортостатичен тремор, мозъчен тремор, невропатичен тремор, тремор на Холмс, специфичен за дейността тремор (писане, музика), тремор изолирана фокусна, болест на Уилсън (пациенти в напреднала възраст
Най-честите причини за лекарствено-индуциран тремор са лечението на съпътстващи състояния с: антиаритмици (амиодарон, мексилетин, прокаинамид), антидепресанти (инхибитори на серотониновите рецептори, трициклични антидепресанти, литиеви соли, моноаминооксидазно-надбъбречни инхибитори) ), Н2 антагонисти (циметидин), антиепилептици (валпроат, ламотрижин), невролептици (халоперидол, клозапин, тиоридазин), антиеметици (метоклопрамид, прохлорперазин), антипсихотици, бета-адренергични инхибитори, противогъбични средства (триазол, амфротици) антивирусни средства (котримоксазол, видарабин), имуносупресори (циклоспорин А, такролимус, тамоксифен, цитарабин, интерферон алфа), бронходилататори (салбутамол, салметерол), допаминергични антагонисти (тетрабеназин, цинаризин, резерпин, бензодиазол или халоперазазин), кофеин, теофилин, енергизатори.
Основно правило за лечение
Лечението на есенциален тремор има следните основни цели: намаляване на тежестта на тремора, подобряване на двигателните функции, повишаване качеството на живот на пациентите, подобряване на въздействието на тремора върху професионалните и социални дейности на пациента. Тя може да бъде лекарствена, немедицинска или хирургична. За медикаментозно лечение ще се използва правилото: Стартирай ниско, бавно! (Започнете с малки дози и увеличавайте постепенно!)
Лекарствата от първа линия при лечението на есенциален тремор са пропранолол и примидон. Топирамат и габапентин могат да се използват като лекарства от втора линия, а клоназепам, алпразолам и ботулинов токсин могат да се използват като лекарства от трета линия.
Пропранолол е неселективен бета-блокер. Началната доза е 30–60 mg/ден, дневната доза е 60–240 mg/ден, а максималната доза е 320 mg/ден. Пропранолол 20–80 mg два часа преди дадено събитие се използва като спешно лекарство. По този начин може бързо да се получи средно намаление от 50–60% в тремора. Около половината от пациентите имат дългосрочни ползи, с толерантност към лечението около 14%. Страничните ефекти могат да бъдат: брадикардия, умора, синкоп, гадене, диария, обрив, наддаване на тегло и еректилна дисфункция. Противопоказанията имат: атриовентрикуларен блок, пълен или високостепенен, синусова брадикардия, астма, съпътстващо лечение с инхибитори на калциевите канали. Трябва да се внимава да не се замества пропранолол с друг селективен бета-блокер от кардиолог, личен лекар, пулмолог и др., Които не са предупредени, че пациентът приема това лекарство специално за тремор.
Примидонът се метаболизира от черния дроб до фенобарбитал и фенилетилмалонамид, което води до повишаване на активността на GABA-A рецептора. Това е средство от първа линия за тези с благоприятна реакция на тремор към етанол. Началната доза е 12,5 или 25 mg/ден вечер, малка доза, която може да се увеличава постепенно. Дневната доза е 25–250 mg/ден, а максималната доза е 750–1 000 mg/ден. Нежеланите реакции могат да включват: седация, сънливост, стомашно-чревни нарушения, гадене и повръщане, нарушения на равновесието, атаксия, световъртеж, объркване и остри алергични реакции, повишена кръвна захар при диабетици. Ако клиничната полза е недостатъчна, пациентът може да бъде лекуван чрез комбиниране на примидон с пропранолол, което позволява използването на по-ниска обща доза, тъй като има синергично действие. Проблемът е, че въпреки че в почти всички европейски страни това лекарство се намира и то на много ниска цена, в Румъния то липсва.
Лекарства от втора линия с вероятна ефикасност (ниво В), лекарства от трета линия (ниво С) и някои заместители на пропранолол - атенолол и соталол - не са показали, че са толкова ефективни, колкото пропранолол и/или примидон.
Топираматът е антиконвулсант, който намалява тремора (препоръка от ниво B), чрез своята активност върху GABA-A рецепторите и чрез антагонистичен ефект върху някои глутаминергични рецептори. Това лекарство може да се има предвид при тези, които не реагират достатъчно добре на лекарства от първа линия. Началната доза е 25 mg/ден. Дневната доза е 200 mg два пъти дневно. Максималната доза е 400 mg/ден. Неговите странични ефекти могат да бъдат: алергии, загуба на тегло, анорексия, парестезии, проблеми с концентрацията, нарушения на паметта и повишен риск от камъни в бъбреците. Той е противопоказан при бременни жени (риск от вродени дефекти).
Габапентин, първоначално антиконвулсант, след това симптоматично лечение за невропатична болка, също има препоръка на ниво В за тремор. Началната доза е 100 mg, увеличаваща се прогресивно. Дневната доза е 1200–3,600 mg, три пъти на ден. При пациенти със съпътстващи заболявания, като болка (периферна невропатия, радикулопатия) или тревожност, габапентин може да бъде от допълнителна полза. Страничните ефекти, за които това лекарство може да бъде отговорно, са: наддаване на тегло, замаяност и седация. Трябва да се внимава при пациенти с бъбречно увреждане, тъй като елиминирането става по бъбреците.
Бензодиазепини - клоназепам, алпразолам (препоръка от ниво С) - намаляват психичния компонент (тревожност, нервност), фактор, който значително влошава есенциалния тремор.
Ботулиновият токсин тип А (препоръка от ниво С) има значителен, но краткотраен ефект, водещ до намаляване на постуралния тремор, но не и кинетичен тремор. Администрирането се извършва от обучен медицински персонал, в специализирани центрове и в съответствие с сегмента на тялото, засегнат от тремор, както следва: инжектиране в мускулите на горните крайници (подобрява тремора им), в мускулите на врата (подобрява тремора на главата), в двете гласови струни (облекчава гласовия тремор). Нежеланите реакции могат да включват: зависима от дозата слабост на ръцете, нарушения на преглъщането, диспнея, кашлица или хипофония.
Биофидбек, поведенческа терапия, трудова терапия могат да се считат за немедикаментозна терапия.
Хирургично лечение: кога и по какви методи
Хирургично лечение се изисква, когато: медикаментозното лечение, което обикновено контролира 50% от тремора, става неефективно, треперенето става досадно (деактивиращо), страничните ефекти от медикаментозното лечение стават непоносими, прогресията на заболяването значително влияе върху качеството на живот.
Методите на хирургично лечение са:
1. Дълбока мозъчна стимулация (DBS), техника за ремоделиране, използваща електрод, разположен в определени интрацеребрални области: на нивото на таламуса (VIM - междинно вентрално ядро), задната субталамусна зона и несигурната зона. Техниката се счита за златен стандарт, който може да намали тремора със 70%. Нежеланите реакции могат да бъдат: усложнения, свързани с електроди, настройки и хирургична техника (25%), парестезии (6–36%), дизартрия (3–18%), атаксия (6%), намалена мускулна сила в крайниците (4– 8%), нарушения на баланса (3–8%), дистония (2–9%) и периоперативни усложнения (вътремозъчен кръвоизлив, инсулт, локална инфекция);
2. Радиочестотна таламотомия;
3. Таламотомия с гама нож (GK) - минимално инвазивна техника, при която висока доза йонизиращо лъчение се подава стереотаксично. Предимствата му са отсъствието на риск от незабавно кървене и инфекция, както и намаляване на тремора с 50-90%. Страничните ефекти са малко. Показан е за възрастни хора, както и за подложени на антикоагулантно лечение. Следоперативните грижи са прости в сравнение с дълбоката мозъчна стимулация, с много по-кратък период на хоспитализация (среден болничен престой от 48 часа);
4. Фокусирана ултразвукова таламотомия, ръководена от ядрено-магнитен резонанс (FUS - фокусиран ултразвук). Това е неинвазивна процедура, без разрез, с незабавни терапевтични ефекти, след което пациентите могат бързо да се върнат към нормалния си живот;
5. Лазерно-индуцирана термична терапия.
Други терапии, използвани при тези пациенти, могат да бъдат: стимулация на моторната кора, нискочестотна транскраниална магнитна стимулация. Страничните ефекти на тези терапии могат да бъдат гърчове. Клиничната полза изглежда в най-добрия случай варира и е умерена.
Еволюцията на основния тремор е тази на прогресиращо заболяване и прогнозата може да бъде добра, ако пациентът е правилно диагностициран и следва адекватно лечение.