Епидемиология, диагностика и лечение на повърхностен рак на хранопровода - Swiss Medical Review
обобщение
Раковите заболявания на хранопровода се диагностицират на ранен етап в по-малко от 10% от случаите в Европа. Това са повърхностни ракови заболявания с ограничено засягане на лигавицата и субмукозата. Синхронната инвазия на лимфните възли (SSE) е основният прогностичен фактор. Езофагеалната хирургия е стандартното лечение. Ендоскопската резекция вече е утвърдена лечебна терапевтична алтернатива. Първо изисква извършването на точна ендоскопска оценка, благодарение на химически/виртуални петна и ендоскопия (EE), след това експертен патологичен анализ след резекция на тумора. Тя трябва да се извършва при тумори с добра прогноза след оценка на EGS (или риска от EGS) и след това да бъде последвана от редовно ендоскопско наблюдение, за да се открие локален рецидив на тумора.
Въведение
Ракът на хранопровода е рядък храносмилателен тумор със симптоми, които се появяват късно. Прогнозата за рак на хранопровода е лоша, с оценена петгодишна преживяемост (всички етапи) от 15-20%. 1 По-малко от 10% от тези тумори се диагностицират в ранен стадий, дефиниран от повърхностна инвазия на стената на хранопровода. 2 Повърхностният рак на хранопровода (CSO) се характеризира с дълбочина на туморната париетална инвазия (PEPT), ограничена до лигавицата или субмукозата. Прогнозата за тези тумори е отлична, с приблизително оцеляване от 90% след пет години. 3 Лечебната онкологична хирургия на хранопровода отдавна е единственото стандартно лечение, но терапевтични алтернативи, предимно ендоскопски, по-малко инвазивни и с много по-нисък риск от периоперативна заболеваемост и смъртност, могат да бъдат предложени при силно подбрани пациенти.
Епидемиология
Ракът на хранопровода е осмият най-често диагностициран рак (456 000 нови случая годишно) и шестата причина за смъртност от рак (400 000 смъртни случая годишно) в световен мащаб. 4 В Швейцария през 2012 г. са диагностицирани 603 случая (346 през 2002 г.) за 434 смъртни случая (295 през 2002 г.). Има два различни хистологични типа: аденокарцином (ADC) и плоскоклетъчен карцином (CE). CE представлява 90% от случаите по света и по-малко от 50% в индустриализираните страни. ADC се развива върху ендообрахиезофагус (EBO) или лигавицата на Барет в контекста на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Времето за преход от EBO към появата на високостепенна диспластична лезия е десет години. От началото на 90-те години честотата на EBO и CDA нараства значително в Европа и в индустриализираните страни. Предполагат се две хипотези: намаляването на разпространението на стомашната колонизация от Helicobacter pylori и повишената честота на затлъстяване. 5.6 Годишната честота на ADC при пациенти с EBO се изчислява на 0,12-0,14%, а съотношението мъже/жени е 4. В същото време честотата на CE намалява в Европа и в индустриализираните страни с мъж/жена съотношение 1. 7
Рискови фактори
Основните рискови фактори за околната среда, свързани с ADC на хранопровода, са: затлъстяване, ГЕРБ, EBO, тютюн, диета с ниско съдържание на фибри и фолиева киселина, анамнеза за лъчетерапия на гръдния кош, лекарства, които понижават налягането в сфинктера, по-ниска част на хранопровода, мъжки пол и възраст. 1 Фактори, които увеличават риска от развитие на СЕ, са: тютюнопушене, алкохол, разяждащи лезии на хранопровода, анамнеза за лъчева терапия на гръдния кош и ахалазия. И накрая, вродената палмоплантарна кератодермия е автозомно доминиращо заболяване, свързано с появата на фамилна CE езофагеална. 8
Диагностична
OSC представляват по-малко от 10% от диагностицираните ракови заболявания. 2 Те обикновено са асимптоматични. Симптоми като дисфагия, гръдна гръдна болка и епигастралгия се откриват съответно при 14 и 26% от пациентите с тумори, ограничени до лигавицата и субмукозата. 9 Топографията на лезиите ръководи хистологичната диагноза: ЕС се намира за предпочитане в горната и средната трета на хранопровода, докато ADC се намира в долната трета. 10 ADC се развиват предимно в рамките на EBO лезии. 11 Открити по време на ендоскопия и диагностицирани при първоначалните туморни биопсии, анализирани от патолога, OSC лезиите изискват подробно първоначално описание на аномалиите на релефа на лигавицата на хранопровода, използвайки Парижката класификация (Фигури 1А и 1Б) 12
Описание, класификация (A) и разпределение (B) на аномалиите в релефа на стената на хранопровода, описани чрез ендоскопия в случаи на повърхностен рак на хранопровода (CSO)
За да оптимизират оценката на разширението (оценка на размера на лезията, границите на лезиите и/или откриване на синхронни лезии), ендоскопистите използват две техники: химическа хромендоскопия и виртуална хромоендоскопия. Първият е да се напръска с катетър за пръскане жизненоважна или повърхностна боя. Виртуалната хромоендоскопия генерира синтетично изображение, използвайки софтуер за анализ на изображения. Например софтуерът NBI модифицира дължината на вълната на излъчваната светлина, което прави възможно откриването на повърхностни неравности и субмукозна васкуларност. За CE и диспластични лезии в сквамозната лигавица (Фигура 2А), 2% луголно оцветяване е избраното петно. 13 За диспластичните лезии на ADC и Barrett (Фигура 2В) се използват широко 1,5% оцетна киселина и NBI хромоендоскопия, но с ниско ниво на доказателства. 14,15 Референтната техника остава ендоскопия с висока разделителна способност с биопсии, извършени върху всяка видима лезия, след което систематично чрез квадрант на всеки 2 cm. 15