Енуреза при деца - сухо през нощта • общопрактикуващ лекар онлайн
Високи нива на страдание при детето, безсънни нощи с родителите: енурезата и детската инконтиненция на урината често са табу, но те са по-чести, отколкото мнозина мислят и често могат да бъдат лекувани добре. В случай на моносимптомна енуреза, алармената терапия се е доказала и винаги трябва да се изпробва преди приложението на десмопресин.
Около 30% от петгодишните, 10% от седемгодишните и 5% от десетгодишните са засегнати от енуреза. Процентът на спонтанната ремисия е 15% годишно [1 - 3]. Страданията на децата често са много големи. Омокрянето в леглото е посочено като третото най-лошо преживяване след родителски кавги и развод. Следователно изчакващият подход не винаги е подходящ [4 - 7].
Според дефиницията на ICCS (Международно детско общество за континенция) трябва да се разграничават различни форми на детска инконтиненция. Непрекъснатата инконтиненция (напр. С ектопично отваряне на уретера във влагалището, еписпадия и др.) Трябва да се разграничава от интермитентна инконтиненция, която понякога настъпва между няколко часа контрол и се счита за физиологична до петгодишна възраст. Само мокренето по време на сън се нарича енуреза. За разлика от тях, дневната инконтиненция е отделна единица. Енурезата също се определя като такава според нейната честота. То трябва да се случва най-малко две нощи месечно за период от три месеца и след навършване на 5-годишна възраст. Също така се прави разлика между моносимптоматична енуреза (ноктурна) (MEN) и немоносимптомна енуреза (NMEN) с дневни симптоми. По този начин подмокрянето на леглото с допълнителна загуба на урина през деня има две диагнози: енуреза и инконтиненция. Съществуват и първичните и вторичните симптоми - последните са имали суха фаза, продължаваща повече от шест месеца [8-10].
Моносимптомна нощна енуреза (МЪЖ)
Многофакторните причини за енурезата все още не са напълно изяснени. Теорията с три променливи се основава на три релевантни фактора: 1) праг на събуждане, 2) количеството на нощното производство на урина и 3) капацитет на пикочния мехур. Генетичен компонент вероятно се дължи на повишената честота при деца на засегнати родители [11, 12].
Психичните съпътстващи заболявания са по-рядко срещани при първичните МЪЖЕ, отколкото при вторичните [13, 14]. ADHD е най-честата психологическа съпътстваща болест при вторичните МЪЖЕ [15 - 17].
Ежедневни симптоми и детска инконтиненция
Ако органичните причини за инконтиненция (включително аномалии на пикочните пътища, неврогенни нарушения на изпразването, полидипсия/полиурия при захарен диабет/безвкусен) могат да бъдат изключени, фокусът е върху функционалните нарушения като диференциални диагнози. Психологическите съпътстващи заболявания са налице в до 40% от случаите, особено при съпътстваща енкопреза [13]. Тази статия изяснява най-често срещаните функционални нарушения.
Свръхактивен пикочен мехур
Засегнати са предимно момичета (90%). Честите симптоми са повишена честота на уриниране (> 8/ден), увеличаване на омокрянето в следобедните часове и симптоми на спешност със или без загуба на урина. Често се забелязват задържане на маневри като танци, прищипване на главичката на пениса или клякане на петите. Могат да се появят и повтарящи се афебрилни инфекции на пикочните пътища [18].
Дискоординирана микция
Недостатъчното отпускане на сфинктера и тазовото дъно води до типичната вълнообразна или заекваща микция. Допълнителни симптоми са неотложни симптоми със загуба на урина - и тук афебрилните инфекции на пикочните пътища се появяват по-често. Не са редки случаите, когато децата страдат от допълнителен запек и енкопреза (дисфункция на червата на пикочния мехур, BBD) [19].
Забавяне на микцията
Микцията се отлага по време на интензивна игра, например поради мръсни училищни тоалетни или по други причини. Децата показват задържащи маневри (виж по-горе) и мокри по-големи количества. Момичетата често са засегнати [10].
Недостатъчен пикочен мехур
Недостатъчно активният пикочен мехур е възможна последица от забавяне на микцията и нарушена микция. Уродинамичната оценка показва липса или само слабо свиване на микцията и високо съответствие на пикочния мехур. Изпразването обикновено се извършва с коремна преса. Често се появяват рецидивиращи инфекции на пикочните пътища [8].
Вагинален наплив
При момичета в предпубертетно време може да възникне вагинален приток на урина във влагалището, което може да доведе до уриниране веднага след микцията [20].
Извънреден дневен (само) синдром на честотата на уриниране
Момичетата в ранна начална училищна възраст често са засегнати. Основният симптом е остра, изразена полякиурия с честота на микцията на всеки 20-30 минути. Обикновено няма инконтиненция или нощни проблеми. Всяка разширена диагностика, която може да започне, обикновено не разкрива никакви патологични находки. В повечето случаи симптомите се самоограничават в рамките на три до шест месеца [21-23].
Диагноза
При диагностициране на инконтиненция и енуреза при деца се водят дневници за микцията и 14-дневен протокол. Извършват се внимателна медицинска история и физически преглед, контрол на урината и сонография. Много рядко се изисква специална допълнителна диагностика като уродинамика.
Медицинска история и протоколи за микция
Подробната анамнеза е от съществено значение за правилната диагноза. Чрез въпроса за симптомите на долните пикочни пътища, като спешност, честота на уриниране, отлагане на микцията с провеждане на маневри, прекъснат поток от урина и загуба на урина през деня, МЪЖЕТЕ могат да бъдат разграничени от NMEN или допълнителната инконтиненция. Родителите могат да пренебрегнат симптомите на деня, тъй като количеството вода, което пият, може да бъде ограничено от децата през деня, като по този начин маскира симптомите през деня [24 - 26]. Създадени са стандартизирани протоколи и листове за анамнеза за оценка на симптомите (http://www.kontinenzschulung.de). Те са особено полезни по отношение на скрининга за психологични съпътстващи заболявания [27].
При уговаряне на среща, на засегнатото семейство трябва да бъдат изпратени протоколи за микцията с инструкции. Въпросник за анамнеза е полезен и е необходим дневник на пикочния мехур за два 24 часа, в който се въвеждат обеми на микцията през деня и през нощта, консумирани количества, симптоми на спешност, заекване/напрежение, загуба на урина и изпражнения с часове. В 14-дневния протокол мокренето, изпражненията, размазването на изпражненията и др. Се документират с линии. Допълнително интервю за лична анамнеза също е полезно, тъй като минутите не винаги отразяват реалността. Наложително е да се оценят симптомите на дефекация, тъй като нарушенията на уринирането са свързани със запек при около 30% от пациентите и симптомите се влошават един друг [28 - 30]. Вместо честотата на изпражненията, състоянието му е признак на запек, така че в ежедневието - в допълнение към задаването на критерии Рим V [31] - използването на скалата на изпражненията от Бристол се е доказало [32].
Когато оценява дневника на микцията, лекарят трябва да вземе предвид функционалния капацитет на пикочния мехур (най-висок обем на микцията през деня) и нощния обем на микцията (нощно микциониране, ако е необходимо тегло на пелената плюс сутрешен обем на микцията). Нормалният адаптиран към възрастта максимален капацитет на пикочния мехур може да се изчисли, като се използва формулата съгласно Hjälmas (възраст + 1) x 30 ml. На V. а. нарушение на секрецията на ADH може да бъде потвърдено или отслабено от следното правило: Ако нощното количество е около половината от дневното количество на микцията или ако е по-голямо от 130% от адаптирания към възрастта капацитет на пикочния мехур, такова нарушение може да е налице [24, 33, 34].
Физическо изследване
Лекарят трябва да изключи физическите причини за симптомите. В допълнение към общия преглед се изисква генитален преглед, по време на който се оценяват патологичните находки и хигиената. Физиологичната фимоза може да съществува до началото на пубертета и обикновено не е свързана с нарушения на микцията [35]. Трябва да се извърши оглед на гърба с фокус върху невуси, трапчинки, асиметрични или дълбоко прикрепени rima ani и необичайни косми по отношение на окултно менингомиелоцеле. Грубо ориентиращият неврологичен статус завършва физическия преглед.
По-нататъшна диагностика
Първоначално изследване на урина с използване на U-статус за левкоцити, нитрити, глюкоза, протеини и др. Също трябва да се извърши при иначе нормални деца, както и сонографското изследване на бъбреците, пикочния мехур и ректума за откриване на аномалии в горните пикочни пътища, образуване на остатъчна урина, ректално пълнене в случай на запек и др. Ä. за оценка. Урофлоуметрията може да предостави полезна информация за инфравезикалната обструкция (плато поток) или съответните функционални нарушения и трябва да се основава на анамнеза и/или други подозрения. Разследване. Уродинамичен контрол е показан само за специални въпроси в обхвата на разширената урологична диагноза.
терапия
Терапията на енуреза и/или детска инконтиненция се основава на диагнозата. Класическата уротерапия винаги трябва да се препоръчва като първа мярка, тъй като тя може да реши проблема при определени обстоятелства, преди да се обмислят допълнителни медицински или медицински терапии. Важно е да се проведе подробна дискусия с детето и родителите за реалистичните очаквания в началото на терапията. Намаляването на епизодите на инконтиненция и енуреза (поне в началото на лечението) също може да се разглежда като успех.
Уротерапия
Класическата уротерапия включва някои основни принципи:
Информация и демистификация
Дори и днес децата, които се намокрят, се наказват и се карат [7]. Децата и родителите често възприемат енурезата и детската инконтиненция като личен провал. Мнозина също не знаят, че първичната енуреза и детската инконтиненция са широко разпространени. Следователно информацията за техните причини и честота е от съществено значение. Психологическите компоненти могат (но не е задължително) да присъстват, при което първичната, моносимптоматична енуреза обикновено не е свързана с психологични заболявания [36, 37].
Инструкции и съвети за начина на живот
Децата трябва да пият и да микротурират на всеки два до три часа, независимо от жаждата или уринирането (изпразване и пиене навреме, „правило от 7 чаши“) [38]. Количеството, което пиете, трябва да се коригира според възрастта ви (приблизително 150 - 250 ml). Тук са полезни будилниците (вибрации), които напомнят на децата да отидат до тоалетната. Лошата стойка в седнало положение и лошата хигиена могат да насърчат симптоми като инфекции на пикочните пътища, вагинален приток или дисфункционално уриниране и трябва да бъдат оптимизирани. За по-малките деца може да се постигне оптимална поза в седнало положение с помощта на табуретки за крака пред тоалетната. Ако се подозира вагинален наплив, уриниране с разтворени крака (или дори седене до тоалетната) може да подобри симптомите. Евакуационните маневри след края на микцията, като докосване на краката, докато седите, също могат да бъдат полезни при изпразването на урината от влагалището.
Всяко необходимо регулиране на изпражненията може да се извърши с Macrogol (напр. Movicol junior® или Laxbene®). Табуретката трябва да е мека, но с форма (тип 4 по скалата на Бристол). "Фаза на измиване" в началото може да улесни последващото индивидуално определяне на дозата. Скалата на Бристол може да бъде дадена на родителите. За авторите се е доказала на практика индивидуализирана брошура, която се дава на семейството и на която могат да се прочетат количествата за пиене и препоръчаното поведение.
Документация, подкрепа, насърчение
За да можете да оцените успехите и да включите и насърчите децата в лечението, календарите на сухо и мокро са полезни. При втората презентация с децата се преглеждат протоколите и се коментират успехите. Също така трябва да помолите децата сами да преценят ситуацията с уринирането. Защото често пациентите с незначителни успехи са много по-доволни от родителите.
Алармена терапия или десмопресин
Алармената терапия основно показва по-траен успех от дезмопресина. Това обаче изисква високо ниво на мотивация. Алармената терапия (дрънкащи панталони) е терапия от първи избор при моносимптомна енуреза [9]. За да се използват успешно, са необходими задълбочено обяснение на принципа и инструкции за употреба, за да се предотврати преждевременно прекратяване на терапията. Ако децата не се събудят сами в случай на аларма, родителите трябва да ги събудят. Пространствената близост на спалните е от полза за това. Терапията обаче продължава два до три месеца. Ако алармената терапия остане неуспешна, тя трябва да бъде спряна. Основният процент на успех е около 70% [39]. При успех терапията трябва да продължи около месец. Ако рецидив настъпи след края на лечението (15 - 30% от случаите), лечението се повтаря и след това в повечето случаи има траен успех [39].
Лечението с десмопресин трябва да започне само ако алармената терапия е била неуспешна или е отхвърлена от семейството. Лекарството се приема около 30-60 минути преди лягане. Пациентът трябва да спре да пие един час по-рано. Най-висок процент на успех е установен при нощна полиурия (с нарушения на секрецията на ADH). Опит за терапия трябва да се прави в продължение на шест седмици до шест месеца. Процентът на успех (напълно сух) е около 25 - 30%, намаление на влажните нощи около 40% [40 - 42]. Честотата на рецидивите може да бъде намалена чрез намаляване на края на терапията, но тя остава висока (около 30%). Въпреки че от време на време се съобщават за по-добри резултати при комбинация от дезмопресин и алармена терапия, мета-анализ показва, че комбинираното лечение с дезмопресин и алармена терапия няма предимство пред монотерапията [43, 44].
Биофидбек
Допълнителна терапия с биологична обратна връзка може да бъде полезна, ако стандартната уротерапия не е достатъчно успешна за дискоординирано уриниране [19]. Нарушената микция може да се визуализира чрез урофлоуметрия и ЕМГ и да се тренира отпускането на тазовото дъно.
Антихолинергична терапия
При пациенти със свръхактивен пикочен мехур антихолинергиците могат първоначално да се използват в продължение на четири до шест седмици - симптомите се подобряват с около 60%. Въпреки това, честотата на рецидив след прекратяване е висока около 50% [45].
Коригирането на дозата спрямо телесното тегло и намаляването й наполовина увеличава успеха. Антихолинергиците имат подчертан профил на страничните ефекти, но пропиверинът показва по-малко странични ефекти със сравнима ефективност [46]. Пропиверин и оксибутинин са одобрени от петгодишна възраст, троспиев хлорид от дванадесетгодишна възраст. При първичните МЪЖЕ антихолинергиците не са полезни. Процентът на успех в NMEN е противоречив. Въпреки това, отделни автори съобщават, че той е ефективен със специфични индикации [47].