Ендокринен рак на панкреаса - Vipoma (WDHA синдром)
Vipoma е рядък панкреатичен тумор, който прекомерно произвежда вещество, наречено вазоактивен чревен пептид (VIP), което причинява тежка водниста диария.
Vipoma е основната причина за синдрома на WDHA: водна диария, хипокалиемия и ахлорхидрия. Тъй като тя е подобна на симптомите на холера, се предлага трета терминология на състоянието - тази на панкреатичната холера.
Нисък процент от пациентите също имат хиперкалциемия, хипергликемия, хипохлорхидрия и горещи вълни. Синдромът на мултендокринна неоплазия тип I (MEN I) е свързан с някои пациенти.
50-75% от тези тумори са злокачествени. Изглежда, че 6% от випомите принадлежат към синдром на ендокринна множествена неоплазия. Те са практически интрапанкреатични, но могат да бъдат и извънматочни в черния дроб или йеюнума.
При деца синдромът на випома се причинява от ганглионеврома или ганглионевробластома.
Основният симптом е продължителната водниста диария. Количеството изведени изпражнения на ден е между 1000 и 3000 ml. При 50% от пациентите диарията е постоянен симптом, различен по тежест по време на заболяването.
Тъй като при диарийно състояние пациентът елиминира физиологичното количество сол от тялото, в клиничната картина се появяват хипокалиемия и ацидоза. Тези промени могат да доведат до летаргия, мускулна слабост, сърбеж, повръщане и коремни спазми.
Лекарят основава диагнозата си на симптомите на пациента и откриването на високи нива на VIP в кръвта. За локализиране на випома също се изисква образно изследване.
Първоначално лечението се състои в заместване на загубени течности и електролити. Сода за хляб за намаляване на ацидозата. Операцията за отстраняване на тумора лекува в 50% от случаите, ако не се е разпространил. Хирургията може да бъде решение за временно облекчаване на симптомите при хора, чийто тумор вече се е разпространил. Химиотерапията не лекува болестта.
Заболеваемостта от нелекуван синдром на WDHA е свързана с дехидратация и диселектролиемия, което в крайна сметка причинява бъбречна недостатъчност. Смъртта настъпва поради хронична бъбречна недостатъчност и сърдечен арест поради изчерпване на обема, хипокалиемия и тежка ацидоза.
Патогенеза и причини
Патогенезата на синдрома на WDHA се обяснява най-добре със знанието за свойствата на чревния вазоактивен пептид (VIP) - вещество, широко разпространено в мозъчната тъкан и стомашно-чревния тракт. Той се секретира от не-бета панкреатични островни клетки в отговор на поглъщане на храни, съдържащи мазнини, протеини и алкохол. Той навлиза в порталната циркулация и се метаболизира от черния дроб. VIP отпуска гладките мускули, причинявайки по-ниско налягане в долния езофагеален сфинктер, отпускане на стомашната кухина и стомашно тяло и инхибиране на свиването на мускулите на жлъчния мехур и кръговите мускули на червата.
Екзогенното приложение на VIP има много фармакологични действия, включително инотропно действие върху сърцето, вазодилатация, повишена чревна водна и електролитна секреция, инхибиране на гастрина и стомашната киселина и стимулиране на панкреатичната секреция, липолиза и гликолиза.
Понякога пациентите със синдром на WDHA имат повишени нива на пептида хистидин метионин (PHM). Той действа върху различни приемници, но има подобни VIP действия.
Випомите се намират в 90% от случаите в панкреаса, но могат да бъдат открити в лимфните възли, белите дробове, дебелото черво, надбъбречните жлези и черния дроб, особено при деца. Тези тумори обикновено са единични, в по-малко от 5% от случаите са многоцентрови. VIP е по-голям от 3 см в диаметър и диагнозата се поставя при откриването му в панкреаса.
Около 60-80% от VIP лица са злокачествени и имат метастази по време на диагностицирането. Метастазите най-често се откриват в белите дробове, лимфните възли и бъбреците.
Около 10% от невроендокринните тумори на стомашно-чревния тракт са VIP лица.
причини
- промени в гена MEN1
- загуба на хетерозиготен характер на локуса на гена MEN1 в 93% от туморите
- промени в туморния супресорен ген p16/MTS1
- често участие на гена BRAF и k-ras-2.
Знаци и симптоми
Появата на VIP симптоми е коварна. Основният признак е диарията въпреки гладуването. Той продължава години преди правилната диагноза на състоянието. Диарията може да бъде епизодична първоначално, но става непрекъсната, тъй като туморът нараства в обем. Обемът на седалките е голям, над 3L на ден в 70% от случаите. Столът е без мирис и цвят на чай, без кръв и слуз. Въпреки че много пациенти го описват като безболезнено, често се свързва с коремни спазми.
Загуба на тегло се съобщава при 70% от пациентите.
Загубите на вода, натрий и хлор водят до изчерпване на обема, дехидратация и еманципация при пациенти, които не могат да възстановят хидроелектролитичния баланс.
Елиминирането на големи количества калий и бикарбонат в изпражненията причинява хипокалиемия и ацидоза. Хипокалиемията се проявява с мускулни крампи и слабост.
Дискомфорт в корема и подуване на корема са съобщени от много пациенти.
Еритем на лицето и горещи вълни са наблюдавани при 20% от пациентите, дължащи се на съдоразширяващите ефекти на VIP.
Медицинският физически преглед показва:
- тахикардия, намален тургор на кожата, значителна загуба на тегло
- корем съдба умерен
- хепатомегалия при метастази в черния дроб
- лицева еритема.
Усложненията, които възникват при еволюцията на VIPom са:
- дехидратация, остра бъбречна недостатъчност, хипокалиемия
- метаболитна ацидоза, анално дразнене поради тежка диария
- намалено качество на живот поради постоянна диария.
Диагностична
Лабораторни изследвания:
- VIP нивото се повишава в кръвта, обикновено е 20-30 pmol/L или по-малко чрез радиоимуноанализ
- В VIPom нивото на пептида се увеличава до 160-250 pmol/L или повече
- ВИП нивото обикновено трябва да намалява на гладно
- хипокалиемия и ацидоза
- хиперкалциемия може да възникне при липса на синдром на MEN I и хиперпаратиреоидизъм
- бъбречна функция, оценена чрез нивата на уреята в кръвта и серумния кратинин
- хипергликемията може да бъде причинена от гликогенолитичния ефект на VIP
- други електролити като Mg изискват оценка и подмяна
- ВИП персоните могат да отделят и други хормони: панкреатичен полипептид, калцитонин, невротензин
- количественото определяне на загубите на изпражнения може да провери за загуба на калий
- Серумният хромогранин А е оценено вещество, което може да предостави информация за прогресията и рецидивите на тумора.
Образни изследвания
Конвенционалните образни изследвания (трансабдоминална ехография, CT, MRI, селективна ангиография) могат да открият по-малко от 60% от VIP и да избегнат диагнозата метастази при повече от 30%.
Сцинтиграфия на соматостатинов рецептор чрез PET-Позитронно-емисионната томография е най-чувствителният начин за идентифициране на първични или метастатични тумори. Може да се използва за локализиране на над 90% от чернодробните метастази. Техниката също има предимството да наблюдава промените в цялото тяло и е по-чувствителна при идентифициране на костни метастази, отколкото сканирането. Резултатите могат да бъдат фалшиво положителни в 12% от случаите, тъй като соматостатиновите рецептори могат да бъдат намерени физиологично в щитовидната или лимфоцитната тъкан.
Йодна сцинтиграфия 123 се използва, когато сцинтиграфията на соматостатинов рецептор не дава очакваните резултати.
ДОМАШЕН ЛЮБИМЕЦ-позитронно-емисионната томография е по-чувствителна от компютърната томография при локализация на тумора и използването на 18F-флуородеоксиглюкоза е предсказващо при оценка на наличието на злокачествено заболяване при слабо диференцирани тумори.
Ендоскопски ултразвук може да бъде полезен в случаи на неефективност на сцинтиграфията и пациентът е кандидат за операция.
Хистопатологично изследване подчертава VIP-овете като невроендокринни тумори, под формата на еднакви клетъчни диапазони, с кръгли ядра и ниска степен на митоза. Имунохистохимичните тестове са положителни за VIP и хромогранин А.
Диференциална диагноза включва следните състояния: целиакия, възпалително заболяване на червата, системна мастоцитоза, вилозен аденом, синдром на Zollinger-Ellinson, гастроентерит, карциноидни тумори на червата.
Лечение
Първоначално лечението е насочено към лечение на симптомите и вторично за тумора.
реанимация включва рехидратация и електролитна корекция. Това може да бъде животоспасяващо, защото повечето смъртни случаи са причинени от остра бъбречна недостатъчност, свързана с хипокалиемия.
Лекарства използван при лечението на VIP лица е разделен на две категории: антисекреторни и химиотерапевтични средства. Конвенционалните антидиарейни средства са допълнение към аналозите на соматостатин.
Антисекреторни агенти се използват за лечение на тежка диария след реанимация на пациента. Тъй като VIP имат рецептори за соматостатин, соматостатинът и неговите синтетични производни се използват за инхибиране на секрецията на хормони във функционални тумори: октреотид, ланреотид.
Химиотерапевтични средства се използват за лечение на метастази, когато хирургичната резекция не е ефективна. Комбинацията от стрептозотоцин и доксорубицин превъзхожда стрептозотоцина и 5-флуороурацила при лечението на напреднал рак. Уникалният хлорозотоцин е подобен по ефективност на стрептозотоцин и 5-FL, но има по-малко странични ефекти.
Интерферонът е гликопротеин с различни биологични ефекти. Това е важен цитокин с имуномодулиращо, антивирусно и антипролиферативно действие. Алфа и бета интерфероните се произвеждат физиологично от повечето клетки в отговор на вирусни инфекции, докато гама интерферон се произвежда само от Т лимфоцити.
против диария често се използват в комбинация с аналози на соматостатин, най-често използваният е лоперамид.
Хирургично лечение е представена от туморна резекция. Лапароскопско изследване на панкреаса чрез маневра на Кохер, мобилизация на далака за изследване на опашката на панкреаса и изследване на дебелото черво за ектопични тумори.
Дисталната панкреатектомия се използва за изолирани тумори на опашката на панкреаса или нейното тяло, със или без спленектомия. Туморите с по-близко местоположение могат да бъдат лекувани чрез енуклеация, отколкото чрез процедурата с Wipple (панкреатодуоденоектомия).
Постхирургична октреотидна терапия се изисква за неопределено време поради остатъчни тумори.
Нерезектабилните чернодробни метастази могат да бъдат лекувани чрез чернодробна артериална емболизация или транскатетеризационна хемоемболизация с доксорубицин или цисплатин.
Около 50% от случаите, подложени на операция, са излекувани. Преживяемостта е 68% на 5 години, а при пациенти без метастази на 95%.